Расширенная коагулограмма

Коагулограмма (син. гемостазиограмма) представляет собой особое исследование, показывающее, насколько хорошо или плохо происходит свертывание главной биологической жидкости человеческого организма. По сути, такой анализ указывает на точное время свертывания крови. Подобный тест имеет важное значение в определении состояния здоровья человека и определяет нарушение свертываемости крови.

Такое изучение крови показывает различные факторы кроветворной системы, которые могут отличаться от нормы в большую или в меньшую сторону. В любом случае причины будут различными, но они практически всегда имеют под собой патологическую основу.

Отклонения от нормальных значений не имеют собственных клинических проявлений, отчего человек не может самостоятельно узнать, что у него нарушен процесс свертываемости крови. Симптоматика включает в себя только признаки болезни-провокатора.

Анализ крови на свертываемость предполагает изучение биологического материала, взятого из вены. Сам процесс забора жидкости не занимает много времени, а расшифровка результатов, которой занимается врач-гематолог, длится всего лишь несколько дней.

Также стоит отметить, что от пациента требуется заблаговременная подготовка для получения клиницистом наиболее точной информации. Подготовительных мероприятий, которых требует коагулограмма, немного и все они несложные.

Суть и показания коагулограммы

Коагулограмма крови – это специфический анализ, который показывает время ее свертываемости. Сам по себе такой процесс указывает на возможность защиты человеческого организма от кровоизлияний.

Свертываемость осуществляется благодаря особенным клеткам главной биологической жидкости, которые носят название тромбоциты. Именно такие форменные элементы устремляются к ране и формируют тромб. Однако в некоторых ситуациях они могут вести себя враждебно, в частности, они образуют кровяные сгустки без видимой на то надобности. Такое расстройство называется тромбозом.

Такой анализ занимает важное место в определении состояния человека. Показатели коагулограммы дают возможность предугадать:

• исход хирургического вмешательства;
• возможность остановки кровотечения;
• окончание родов.

Система свертываемости крови или гемостаз находится под влиянием нервной и эндокринной системы. Для того чтобы кровь в полной мере выполняла все свои необходимые функции, у нее должна быть нормальная текучесть, что также называется реологическими свойствами.

Коагулограмма в норме может быть понижена или повышена:

• в первом случае клиницисты говорят про гипокоагуляцию, что может стать причиной обширной кровопотери, угрожающей жизни человека;
• во второй ситуации развивается гиперкоагуляция, на фоне которой происходит формирование тромбов, перекрывающих просветы жизненно важных сосудов. В результате у человека может развиться инфаркт или инсульт.

В качестве основных компонентов гемостаза выступают:

• тромбоциты;
• клетки эндотелия, содержащиеся в сосудистой стенке;
• плазменные факторы.

Особенностью компонентов свертывания считается то, что практически все они формируются в печени, а также при участии витамина К. Подобный процесс также контролируется фибринолитической и противосвертывающей системами, главной функцией которых выступает предупреждение самопроизвольного тромбообразования.

Все показатели, составляющие коагулограмму, являются ориентировочными. Для полного оценивания гемостаза необходимо изучение всех факторов свертываемости. Их примерно 30, но нарушение каждого является проблемой.

Анализ крови на коагулограмму имеет следующие показания:

• оценивание общего состояния системы гемостаза – это означает, что подобное лабораторное исследование необходимо проходить в профилактических целях;
• плановое обследование перед врачебным вмешательством;
• самопроизвольное начало родовой деятельности у женщин или кесарево сечение;
• тяжелое протекание гестоза во время вынашивания ребенка;
• контроль лечения, при котором был назначен прием антикоагулянтов (например, «Аспирин», «Трентал» или «Варфарин») или препаратов с содержанием гепарина;
• диагностирование геморрагических заболеваний, среди которых гемофилия, тромбоцитопатия, тромбоцитопения и болезнь Виллебранда;
• хронические заболевания печени, в частности, цирроз или гепатит;
• выявление ДВС-синдрома;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• применение оральных контрацептивов, анаболиков или глюкокортикостероидов;
• протекание острых воспалительных процессов;
• диагностирование различных тромбозов, а именно тромбоэмболии легочной артерии, сосудов ног, кишечника или ишемического инсульта.

Показатели и нормы коагулограммы

Анализ на свертываемость крови может проводиться различными методиками (например, по Ли-Уайту, по Мас-Магро). В норме примерная скорость свертывания крови может варьироваться от 5-10 до 8-12 минут. Длительность кровотечения отличается в зависимости от выбранной методики:

• по Дьюку – 2-4 минуты;
• по Айви – не больше 8 минут;
• по Шитиковой – не более 4 минут.

Оценивание соответствия результатов должно проводиться как для каждого фактора по отдельности, так и для их совокупности, и сопоставляться с общепринятыми нормативами. Таким образом, у коагулограммы норма следующая:

Наименование показателя	Значения нормы
Протромбиновое время (ПТ)	взрослые — 11-15 с.
МНО (INR)	0.82-1.18
Протромбиновый индекс (ПТИ)	72-123%
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)	23-26 с.
Тромбиновое время (ТВ)	14-21 с.
Активированное время рекальцификации (АВР)	81-127 с.
Антитромбин 3 (АТ3)	76-126%
D-диаметр	250-500 нг/мл
Фибриноген	2.7-4 гр.
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)	0.36-0.48 единиц
Фибриноген В	негативный
Фибринолитическая активность (ФА)	183-263 мин.
Тромботест	4-5 степень
Толерантность плазмы к гепарину	от 3 до 11 мин.
Ретракция кровяного сгустка	44-65%
Время рекальцификации плазмы (ВРП)	60-120 с.

Стоит отметить, что каждая норма свертываемости крови, приведенная в вышеуказанной таблице, может несколько отличаться от индивидуальных особенностей человека и зависеть от оснащения лаборатории, возрастной категории и половой принадлежности. Это означает, что расшифровать результаты может только специалист.

Интерпретация значений

После того как проводится расширенная коагулограмма, гематолог изучает широкий спектр показателей. Первый из них – время свертывания – это промежуток времени между началом и остановкой кровотечения. Кровь, взятая из пальца, сворачивается примерно за 0.5-5 минут, взятая из вены – 5-10 минут. Длительность кровоизлияния возрастает на фоне:

• тромбоцитопении;
• гемофилии;
• гиповитаминозов;
• протекания патологий со стороны печени;
• приема антикоагулянтов.

Время свертываемости крови зачастую понижается из-за:

• массивного внутреннего кровотечения;
• приема пероральных контрацептивов;
• болезней со стороны ЖКТ.

Протромбиновый индекс – это показатель, отражающий соотношение нормального времени свертывания крови к промежутку, который занимает такой процесс у того или иного пациента. У представительниц женского пола он может повышаться до 150%, что не считается патологией. Такие значения дают возможность подтвердить или опровергнуть наличие у человека проблем с печенью.

Тромбиновое время указывает на скорость преобразования фибриногена в фибрин.

Увеличению протромбинового времени способствуют:

• цирроз и гепатит;
• недостаточность витамина К;
• амилоидоз;
• нефротический синдром;
• понижение концентрации фибриногена или его полное отсутствие;
• ДВС-синдром;
• наследственная предрасположенность к тому, что факторы свертывания недоразвиты.

Понизиться такой параметр может на фоне:

• тромбоза;
• тромбоэмболии сосудов;
• активации фибринолиза.

АЧТВ показывает эффективность остановки кровотечений плазменными факторами. По сути, он отражает внутренний путь гемостаза, то есть то, насколько быстро происходит образование фибринового сгустка.

Причины удлинения АЧТВ представлены:

• снижением свертываемости крови;
• врожденной или приобретенной недостаточностью факторов свертываемости;
• фибринолизом;
• аутоиммунными патологиями;
• тяжелыми болезнями печени;
• 2 и 3 стадией протекания ДВС-синдрома;
• приемом препаратов гепарина.

Источниками укорочения зачастую выступают:

• повышение свертываемости крови;
• начало развития ДВС-синдрома;
• неправильная техника забора биологического материала.

АВР дает возможность оценить течение одного из этапов коагуляции. Его уменьшение указывает на тромбофилию, а удлинение – на тромбоцитопению и развитие шокового состояния.

ВРП – это значение, коррелирующее с АВР, которое отражает время свертывания цитратной сыворотки, после того, как в нее добавили препараты солей кальция.

Фибриноген представляет собой протеиновое соединение, которое синтезируется в печени, а под влиянием факторов свертываемости трансформируется в фибрин. Увеличение его содержания зачастую происходит из-за:

• тяжелых воспалительных заболеваний;
• инфаркта миокарда;
• ревматоидного артрита;
• системной красной волчанки;
• склеродермии;
• образования злокачественных опухолей;
• протекания беременности;
• ожоговой болезни;
• амилоидоза;
• менструаций;
• хирургического вмешательства.

В то же время уменьшению концентрации способствуют:

• ДВС-синдром;
• рак простаты у мужчин;
• болезни печени и кроветворной системы;
• неадекватное применение медикаментов;
• врожденный или приобретенный дефицит такого вещества.

РФМК указывает на изменение структуры белков на молекулярном уровне под влиянием плазмина и тромбина. Вариабельность значений объясняется теми же причинами, что и у нарушения нормы фибриногена.

Развернутая коагулограмма также объединяет в себе:

• фибринолитическую активность, которая отражает способность главной биологической жидкости человека растворять тромбы;
• тромботест, который дает возможность визуально оценить объемы фибриногена в изучаемой жидкости;
• толерантность плазмы к гепарину показывает промежуток времени образования сгустка фибрина после добавления в кровь гепарина;
• ретракцию кровяного сгустка, которая характеризуется уменьшением размеров тромба с полным отделением его от плазмы;
• D-диаметр – это остаток расщепленных нитей фибрина. Также отражает функционирование систем свертывания и противосвертывания.

Нарушение свертываемости крови в большую сторону возникает при протекании:

• тяжелых воспалительных процессов;
• поздних стадий ДВС-синдрома;
• системных заболеваний;
• беременности;
• обширных ожогов;
• онкопатологий;
• перитонита;
• пневмонии;
• пиелонефрита.

На укорочение времени свертываемости влияют:

• анафилактический шок;
• микседема;
• геморрагический шок;
• начало прогрессирования ДВС-синдрома.

Стоит отметить, что нормы коагулограммы будут отличаться у беременных женщин, что считается вполне нормальным явлением. Поскольку такой период жизни протекает индивидуально, то и показатели будут сугубо личными.

Подготовка к анализу и процесс забора крови

Коагулограмма крови подразумевает забор биологического материала из зоны локтевого сгиба. Для того чтобы клиницист получил наиболее точные результаты, пациентам необходимо соответствующим образом подготовиться к подобному тесту.

Главные подготовительные мероприятия включают в себя:

• отказ от еды за 12 часов до прохождения подобной диагностики;
• в день исследования под запрет попадает спиртное, черный и зеленый чай, соки и газированные напитки. Пить разрешается только очищенную воду;
• за час до анализа следует отказаться от курения сигарет;
• за 15 минут до теста важно исключить физические и эмоциональные нагрузки.

Если пациент принимает какие-либо медикаменты, об этом обязательно следует сообщить специалисту. В случаях несоблюдения таких правил расшифровка коагулограммы будет иметь погрешности, отчего тест необходимо будет пройти снова, что иногда является нежелательным, например, для детей и беременных.

Чтобы не возникло нарушения свертываемости, лаборантам важно правильно осуществлять забор крови:

• взятие биологической жидкости выполняется сухим стерильным шприцем или при помощи вакуумной системы;
• процедура проводится иглой с широким просветом, при этом жгут — как при биохимии — не используется;
• происходит наполнение кровью двух пробирок, при этом на изучение оправляется только вторая;
• в пробирке обязательным является присутствие специального коагулянта, которым наиболее часто выступает цитрат натрия.

У свертываемости крови существует норма, а реальные показатели зачастую определяются в течение двух рабочих дней, после чего полученная информация направляется лечащему врачу, который назначил подобное исследование.

Показания и противопоказания

Расширенная коагулограмма используется для общей оценки гемостаза, диагностики и мониторинга заболеваний, сопровождающихся нарушением внешнего, внутреннего и конечного пути свертывания крови, активности противосвертывающей и фибринолитической системы. Исследование показано при ДВС-синдроме, венозном тромбозе, тромбоэмболиях, гемофилиях, антифосфолипидном синдроме. Также анализ проводится для оценки эффективности антикоагулянтной терапии и выявления связанных с ней осложнений. Основанием для назначения расширенной коагулограммы могут быть частые носовые кровотечения, кровоточивость десен, кровь в стуле и моче, кровоизлияния под кожу и в суставы, анемия, обильные менструации, боль и тяжесть в ногах, появление сосудистых «сеточек» и «звездочек». Причиной для выполнения расширенного исследования может стать отклонение показателей тестов базовой гемостазиограммы.

В акушерстве и гинекологии расширенная коагулограмма показана женщинам, у которых в анамнезе имеются заболевания с нарушением свертываемости крови, привычное невынашивание, а также осложнения беременности: угроза выкидыша, отслойка плаценты, гипоксия плода. На стадии планирования беременности это исследование используется для диагностики причин бесплодия. В хирургической практике расширенная коагулограмма проводится в рамках предоперационной подготовки пациента, выявления осложнений послеоперационного периода. Скрининг свертывающей системы крови показан при наследственной предрасположенности к тромбозам и гемофилиям.

Большинство тестов расширенной коагулограммы не показаны при воспалительных, в том числе инфекционных и аутоиммунных заболеваниях, так как в этих случаях свертываемость крови временно изменяется, и показатели становятся неинформативными. Само по себе исследование противопоказаний не имеет, но забор крови оказывается невозможным при психомоторном возбуждении пациента, наличии у него выраженной анемии или гипотонии, частых судорог. Расширенная коагулограмма позволяет наиболее полно оценить систему гемостаза и точно определить, какие звенья в ней нарушены. Но для правильной постановки диагноза интерпретация результатов должна проводиться не изолированно, а в комплексе с показателями общего анализа крови с СОЭ и лейкоцитарной формулой, а также с данными клинических и инструментальных обследований.

Подготовка к анализу и забор материала

Для определения показателей расширенной коагулограммы используется плазма крови. Ее забор обычно производится с 8 до 11 часов утра. Перерыв между процедурой и последним приемом пищи должен составлять не менее 8-12 часов. Так как стресс, физическая нагрузка и курение влияют на свертываемость крови, эти факторы нужно исключить как минимум за полчаса до забора. Все лекарственные препараты по возможности необходимо отменить заранее или обсудить влияние их приема на результаты анализа с врачом.

Кровь для исследования берут из вены. Ее собирают в пробирку с цитратом натрия и аккуратно перемешивают – это предупреждает образование сгустков. В течение последующих 2-6 часов материал доставляют в лабораторию, центрифугируют для получения плазмы, в которую потом вводят определенные для каждого теста реагенты. Часть проб инкубируется, а затем наносится на субстрат или соединяется с еще одним реагентом. Процедура и расчет показателей выполняются автоматически в специальных анализаторах – коагулометрах. Сроки проведения исследования зависят от набора тестов, чаще всего они составляют 1-2 суток, но могут занимать до 7-14 дней (например, при определении протеинов C и S).

Нормальные значения

У взрослых пациентов в норме определяются следующие значения тестов расширенной коагулограммы:

• Протромбиновый тест: протромбиновое время (ПТВ) – 11-15 сек.; протромбиноый индекс (ПТИ) – 95-105%; международное нормализованное отношение (МНО) – 0,8-1,2; протромбин по Квику – 78-142%;
• тромбиновое время – 16-21 сек.;
• фибриноген – 2-4 г/л;
• АЧТВ – 21-36,5 сек.;
• Противосвертывающая система: антитромбин III – 66-124%; волчаночный антикоагулянт – 0,8-1,2; протеин C – 70-140%; протеин S для женщин – 54,7–123,7%, для мужчин – 74,1-146,1%;
• Фибринолитическая активность плазмы: РФМК – 3,36-4,0 мг/100 мл; Д-димер – 0- 0.55 мкг FEU /мл.

Однако коридор референсных значений может отличаться у разных лабораторий, так как они используют разные реактивы, анализаторы, а иногда — и методы исследования в целом. Поэтому определять норму необходимо по бланку с результатами (графа «референсные значения»). Кроме этого, свертываемость крови изменяется во время беременности и климакса, в период интенсивного роста и полового созревания, при курении, использовании некоторых лекарств. Временные физиологические отклонения в показателях коагулограммы наблюдаются при физической нагрузке, эмоциональном напряжении.

Диагностическое значение анализа

При заболеваниях и состояниях, сопровождающихся повышением свертываемости крови и риском тромбообразования, показатели расширенной коагулограммы изменяются следующим образом: МНО, ПТВ, фибриноген и/или Д-димер превышают норму, обнаруживается волчаночный антикоагулянт, а ПТИ, протромбин по Квику, тромбиновое время, антитромбин III, АЧТВ, протеин C, протеин S – уменьшаются. Отклонения могут быть выявлены в одном или нескольких тестах, в зависимости от того, какое звено гемостаза нарушено. В таких случаях диагностируются тромбозы, тромбоэмболии, 1 и 2 стадии ДВС-синдрома. Также подобные изменения характерны для последнего триместра беременности, периода после травм, ожогов, операций.

Когда свертываемость крови недостаточная (гипокоагуляция), возникает риск кровотечений. В этом случае показатели расширенной коагулограммы изменяются следующим образом: растут значения ПТИ, протромбина по Квику, тромбинового времени, антитромбина III, АЧТВ, протеина C, протеина S. Волчаночный антикоагулянт отсутствует, а значения МНО, ПТВ, фибриногена и Д-димера – уменьшаются. Так же как и в предыдущем случае, отклонение может быть выявлено в одном или нескольких анализах. Гипокоагуляция определяется при врожденном или приобретенном дефиците факторов свертывания, в том числе при гемофилиях, дефиците фактора Виллебранда, гипо- и афибриногенемиях, нехватке витамина K, 2 и 3 стадии ДВС-синдрома.

Лечение отклонений от нормы

Расширенная коагулограмма позволяет всесторонне исследовать систему гемостаза, выявить отклонения в различных звеньях свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем. Ее результаты оказываются наиболее востребованными в гематологии, хирургии, акушерстве и гинекологии. При выявлении отклонений от нормы необходимо обратиться за консультацией и лечением к врачу, выдавшему направление на анализ. Если свертываемость крови повышена или понижена незначительно, то можно скорректировать ее самостоятельно. Для этого нужно избегать стрессовых ситуаций, подбирать физическую нагрузку в соответствии с уровнем подготовленности организма, отказаться от бесконтрольного приема лекарств и курения, своевременно выявлять и лечить воспалительные заболевания.

Показания для коагулограммы

Обязательно это исследование проводится перед операцией, у беременных, после перенесённого инфаркта или инсульта. Коагулограмма крови назначается при патологии сосудов, печени, кровоточивости, назначении лекарственных препаратов, подозрении на аутоиммунные заболевания.

Физиология гемостаза

Гемостаз – сложная система, обеспечивающая поддержание состояния всех сред организма на оптимальном уровне путём взаимодействия различных белков, активации и подавления ферментативных реакций. Одной из главных функций гемостаза является остановка кровотечения. При повреждении мелких сосудов активируется сосудисто-тромбоцитарное звено. Нарушение целостности стенки капилляра приводит к его спазму, который может поддерживаться, например, адреналином.

При касании тромбоцитами стенки повреждённого сосуда (эндотелия) происходит их активация. Они меняют свою форму, усиливается синтез таких веществ, как простагландинов, тромбоксана, инициируется актиномиозиновая система. Наличие рецепторов на поверхности тромбоцитов способствует прилипанию к белку стенок сосудов – коллагену. На помощь приходит много кровяных пластинок, в результате в месте повреждения из секреторных гранул выделяется много активных веществ.

По итогу формируется тромбоцитарная пробка, предотвращающая кровотечение из мелких сосудов.

Второе звено гемостаза – коагуляционное, оно обеспечивает свёртывание крови в крупных сосудах, где не справляется сосудисто-тромбоцитарный. Оно протекает в несколько этапов.

1. Образование протромбина. Это может происходить 2 способами: внешний и внутренний механизм. По итогу оба пути приводят к образованию активированного Х фактора:

• внешний путь — начинается процесс с тканевого фактора, количество которого может увеличиваться при значительном повреждении клеток. Далее он с помощью ионов кальция связывается с белком проконвертином, образуя в итоге теназный комплекс, используемый как активатор IX и X факторов;
• внутренний путь – при повреждении стенки сосуда происходит активация XII фактора под действием плазменного прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Это приводит к превращению XI в его активную форму. Он продолжает каскад реакции, активируя фактор Кристмаса, затем вместе с антигемофильным глобулином образует внутренний теназный комплекс.

2. Образование тромбина. Активированный фактор Стюарта — Прауэр, связанный с V и ионами кальция, образует протромбиновый комплекс, способствующий тромбинообразованию. На это превращение уходит 2 – 5 секунд.

3. Образование фибрина. В результате действия тромбина от фибриногена отщепляются по 2 фибринопептида А и В. Образуются растворимые мономеры фибрина, которые соединяются между собой и образуют полимер. Фибрин-стабилизирующий фактор, способствует укреплению связей. В итоге образуется нерастворимый полимер фибрина. Кровь становится желеобразной и за счёт присоединения форменных элементов крови (эритроцитов) приобретает красный оттенок.

В процессе формирования тромба участвуют факторы свёртывания крови, указанные в таблице 1. Их принято обозначать римскими цифрами, расположены они по времени обнаружения.

Таблица 1. Факторы свёртывания крови.

Номер фактора	Название
I	Фибриноген
II	Протромбин
III	Тканевой тромбопластин (тканевой фактор)
IV	Ионы кальция
V	Проакцелерин
VI	Акцелерин
VII	Проконвертин
VIII	Антигемофильный глобулин А
IX	Плазменный тромбопластиновый, фактор Кристмаса
X	Фактор Стюарта – Прауэр
XI	Антигемофильный глобулин С, фактор Розенталя
XII	Фактор Хагемана
XIII	Фибриназа, фибрин-стабилизирующий фактор
Без номера	Фактор фон Виллебранда, Фактор Флетчера – плазменный прекалликреин, Фактор Фитцджеральда – высокомолекулярный кининоген.

Подготовка к анализу

Подготовка к коагулограмме имеет ряд важных особенностей, стоит отнестись к ним серьёзно.

Обратите внимание, что кровь собирается в другую пробирку, отличающуюся по цвету крышки от общего анализа или биохимии. Главное отличие состоит в веществе, нанесённом на стенки – антикоагулянте. Нельзя использовать вакунтейнеры (ёмкость для сбора крови) с ЭДТА (этилендиаминтетраацетат) и гепарином из-за искажения результатов исследования. В большинстве случаев для анализа коагулограммы используется цитрат.

Важным является объём крови в вакунтейнере: добирается он до метки, так как количество антикоагулянта рассчитано оптимально. Не разрешается длительно наложенный жгут (больше 1 минуты) перед забором крови, так как это приводит к активации систем гемостаза, и результаты уже будут не достоверными. Полученные первые миллилитры крови не используют для анализа, так как там могут оставаться следы тканевого тромбопластина. Кровь должна наполнять пробирки самотёком. Те времена, когда забор крови осуществляли шприцем, уже прошли. Нельзя трясти пробирку с кровью, так как это вызовет гемолиз (разрушение), произойдёт активация тромбоцитов и выход факторов свёртывающей системы.

Показатели коагулограммы

Время свёртывания

Длительность кровотечения определяют по времени его остановки после того как был нанесён порез, например, скарификатором – предмет, для укола пальца при взятии капиллярной крови.

Нормальное время свёртывания капиллярной крови до 5 минут, венозной до 10. Увеличение длительности кровотечения наблюдается при недостаточном уровне тромбоцитов (норма – 180 – 320 * 10 9/л), гемофилии, низком количестве витамина С, поражении печени.

Время свёртывания крови по Ли-Уайту

Время свёртывания крови – временной промежуток, в течение которого образуется сгусток в стеклянной пробирке.

Кровь наливают в пробирку, сразу же засекая время, и спустя 2 минуты проверяют образование сгустка наклоном её, и так каждый 30 секунд. Фиксируют время, когда кровь перестала переливаться.

Норма – 6 – 11 минут. Повышение говорит о недостаточном процессе свёртывания крови – гипокоагуляция. Быстрое сворачивание крови может быть результатом неправильного взятия или увеличенным количеством тромбоцитов.

Каолиновое время

При добавлении к плазме каолина определяют время свёртывания крови по образованию сгустка, наклоняя пробирку. Анализ проводится в температурных условиях максимально близких к человеческим – на водяной бане, где температура достигает 37 градусов.

Норма – 65 – 90 секунд. Если сгусток образуется больше 1,5 минут, это говорит о гипокоагуляции. Менее 65 секунд возможно при нарушении техники постановки анализа или же при недостатке антикоагулянтов в организме.

Агрегация тромбоцитов

Когда количество тромбоцитов в норме, нарушения в процессе свёртывания могут быть вызваны их неактивным состоянием. Процесс склеивания кровяных пластинок происходит под действием специальных веществ – индукторов, например, тромбоксан А2, АДФ, коллаген, адреналин, серотонин, ристоцетин.

Исследование проводится агрегатометром, с разными способами фиксации конгломератов тромбоцитов: лазерный, импедансный, люминесцентный. По изменению оптической плотности плазмы строится график – агрегатограмма, по которой определяется степень, скорость и время агрегации.

Время склеивания тромбоцитов при добавлении АДФ или коллагена составляет 10 – 15 секунд, ристоцетином – 5 – 10 секунд. Нарушение функции клеток приводит к увеличению времени агрегации. Бывают такие случаи — тромбастения Гланцмана, болезнь Виллебранда, при которых агрегация отсутствует.

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – показатель, характеризующий внутренний путь свёртывания крови. В норме АЧТВ равно 20 – 45 секунд.  Снижение времени не имеет важного диагностического значения. Удлинение говорит о нарушении работы внутреннего пути и, соответственно, факторов, участвующих в нём. Избыток цитрата, наличие гепарина могут также влиять на результаты анализа. Для снижения влияния факторов среды используют индекс АЧТВ, который рассчитывается как:

Индекс АЧТВ = АЧТВ пациента/АЧТВ здорового. В норме этот показатель равен 0,8 – 1,2.

Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ) – показатель, оценивающий работу внешнего пути гемостаза. В плазму, прогретую до 37 градусов, вносят тромбопластин, ионы кальция и засекают время образования сгустка.

Существуют 2 вида оценки результатов теста:

1. По Квику – по калибровочному графику соотносят полученное время и процентное содержание протромбина по Квику. Он отражает активность факторов протромбинового комплекса по сравнению с плазмой здорового человека.
2. По Оврену – помимо тромбопластина, хлорида кальция добавляют адсорбированную бычью плазму, где содержатся фибриноген и V фактор.

В норме протромбиновое время равно 10 – 20 секунд. Протромбин по Квику – 60 – 130%.

Для снижения влияния факторов на анализ используется показатель протромбиновое отношение:

протромбиновое отношение = протромбиновое время пациента/протромбиновое время здорового. В норме протромбиновое отношение равно 0,85 – 1,2.

Протромбиновый индекс (ПТИ) – показатель, также характеризующий тромбинообразование.

ПТИ = время свёртывания нормальной плазмы/время свёртывания плазмы пациента.

Если добавляемый тромбопластин не стандартизован, то нельзя сравнить результаты ПВ, ПО, ПТИ, протромбина по Квику у пациента, полученные в разное время.

Поэтому был принят стандартизованный показатель – международное нормализованное отношение (МНО). Оно высчитывается следующим образом:

МНО = протромбиновое отношение МИЧ , где МИЧ (международный индекс чувствительности) – число, указанное на аттестованных реагентах.

МНО используют для контроля лечения непрямыми антикоагулянтами. И его уровень зависит от цели назначения препаратов.

Увеличение протромбинового времени (отношения), МНО или снижение протромбина по Квику связанно со снижением факторов внешнего пути свёртывания, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, приёме лекарственных средств. Низкие показатели МНО, протромбинового времени (отношения) могут быть при нарушении техники взятия крови.

При наличии кровотечений у пациента АЧТВ и протромбиновое время помогут определить нарушение какого фактора могло возникнуть (таблица 2).

Таблица 2. Диагностика нарушений по результатам тестов АЧТВ и ПВ.

АЧТВ	ПВ (ПО)	Патология
Удлинение	Норма	Дефицит VIII,IХ,ХI факторов
Норма	Удлинение	Дефицит VII фактора, нехватка витамина К
Удлинение	Удлинение	Дефицит фибриногена, протромбина, Х и V факторов.
Норма	Норма	Тромбоцитопения, болезнь Виллебранда

Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) показывает скорость образования фибринового сгустка при добавлении тромбина. В норме этот показатель равен 14 – 17 секунд. Увеличение времени происходит при наличии в крови гепарина или продуктов расщепления фибрина, препятствующих слиянию мономеров.

Фибриноген

Фибриноген – белок сыворотки крови, отвечающий за образование сгустка. В норме его концентрация равна 1,8 – 4 г/л, у детей – 1,2 – 3 г/л.

Повышение уровня фибриногена может быть вызвано патологией почек, злокачественными новообразованиями, учитывая, что он ещё является белком острой фазы, то при воспалительных процессах также увеличивается. У женщин фибриноген увеличивается при беременности, приёме эстрогенов. Длительно повышенный уровень может привести к развитию тромбоза.

Снижается фибриноген при поражении печени, приёме фибринолитиков, повышенном использовании его в образовании сгустков (шок, ДВС).

Факторы

Характеристика часто определяемых факторов представлена в таблице 3.

Таблица 3. Характеристика некоторых факторов свёртывания крови.

Фактор	Норма	Место синтеза	Повышение	Снижение
VIII	50 – 150 %, 0,5 – 1,5 МЕ/мл	Печень, селезёнка, эндотелий, лейкоциты	Воспаление, беременность, сахарный диабет. > 175% — тромбофилия	Гемофилия А,  сопровождается кровотечениями и кровоизлияниями
IХ	50 – 150 %, 0,5 – 1,5 МЕ/мл	Печень, зависит от витамина К	Почечная недостаточность, приём эстрогенных препаратов. > 200% — тромбофилия	Гемофилия В, поражение печени, сопровождается кровотечениями
Х	50 – 150 %	Печень	—
VII	Печень	При беременности, приёме эстрогенов, может сопровождаться увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний	Гепатиты, дефицит витамина К, приём непрямых антикоагулянтов
V	50 – 150 %	Печень	Беременность, воспалительные реакции	Тяжёлое поражение печени
ХIII	60 – 150 %	Печень	У рожениц, приём глюкокортикоидов, после операции	У детей до 1 месяца, лейкоз, гепатит, цирроз, лимфома, болезнь Шенлейн-Геноха

Фактор фон Виллебранда

Фактор фон Виллебранда, синтезируемый в клетках эндотелия и мегакариоцитах, связывается с VIII, также помогает тромбоцитам приклеиться к сосудистой стенке.

Определение фактора происходит методом турбидиметрии, иммуноэлектрофореза или иммуноферментным. В норме концентрация зависит от способа анализа, реактивов и устанавливается индивидуально в каждой лаборатории.

Уровень фактора повышается при беременности, стрессе, физических нагрузках, инфекционных заболеваниях.

Антикоагулянты

Баланс гемостаза поддерживается противосвёртыващей системой. В неё входят вещества – антикоагулянты, предотвращающие образование тромбов.

Выделяют:

• первичные антикоагулянты – постоянно находятся в крови, взаимодействуют только с активированными факторами свёртывания (α2-макроглобулин, α1-антитрипсин);
• вторичные антикоагулянты – образуются при разрушении белков и фибрина.

Характеристика основных антикоагулянтов представлена в таблице 4.

Таблица 4. Антикоагулянты.

Антикоагулянт	Норма	Характеристика	Повышен	Снижен
Антитромбин III	70 – 130 %	Первичный, синтезируется в печени	Беременность	Врождённая недостаточность, поражение печени, приём эстрогенов, увеличивается риск развития тромбозов
Протеин С	70 – 140 %	Первичный, синтезируется в печени необходим витамин К, тромбомодулин ускоряет его действие	Беременность, патология почек	При лечении варфарином, тромбозах, тромбоэмболиях
Протеин S	65 – 140 %, 0,67 – 1,25 Ед/мл	Первичный, помощник протеину С для выключения активированных V и VIII факторов, необходим витамин К для синтеза в печени	—	Воспаление, беременность, поражение печени, дефицит витамина К, приём варфарина

Также к антикоагулянтам относят:

• фибрин — вторичный, переводит тромбин в неактивное состояние;
• продукты деградации фибриногена и фибрина — вторичные, не дают тромбину активировать фибриноген.

Показатели системы фибринолиза

Фибринолиз – процесс разрушения фибрина под действием ряда веществ. Расщепление фибринового сгустка обеспечивает плазмин, который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора. Активатором может быть урокиназа, стрептокиназа и другие.

Имеются регуляторы действия плазмина, например, ингибиторы плазминогена. Они препятствуют разложению фибрина.

Показатели указаны в таблице 5.

Таблица 5. Показатели фибринолиза.

Показатель	Норма	Характеристика	Повышение	Снижение
Плазминоген	75 – 135 %	Синтезируется в печени и почках, превращается в плазмин, расщепляющий фибриновый сгусток	Воспаление, беременность	Тромбозы инфаркт миокарда, поражение печени и почек
Тканевой активатор плазминогена	10 нг/мл	Активирует плазминоген, синтезируется эндотелием	После стресса и физических нагрузок, заболевание печени	Тромбоз, злокачественные новообразования
Ингибитор активатора плазминогена	2 – 40 нг/мл	Синтезируется эндотелием	Тромбозы, воспаление, болезни печени, приём глюкокортикоидов, при беременности	—

Д-димер

При расщеплении плазмином фибрина образуется продукт – Д-димер. В норме он равен 110 – 300 нг/мл. Повышение значения встречается при тромбозах, инфаркте миокарда, беременности. Является специфическим показателем при тромбоэмболии лёгочной артерии.

РФМК

Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) образуются при взаимодействии мономеров фибрина и продуктов фибринолиза. Концентрация РФМК определяет скорость образования хлопьев по добавлению в плазму фенантролина, засекая их время появления. В норме 70 – 120 секунд они не образуются. Если же хлопья образовались за это время, это говорит о высокой концентрации мономеров фибрина, что возможно при тромбофилиях, тромбозах.

Данный тест ввиду своей субъективности можно применять как ориентировочный, а для конкретизации состояния свёртывающей системы проводить исследование других показателей.

Нарушения системы гемостаза

Заболевания, вызванные нарушением свёртывания крови, называются коагулопатиями. Причиной развития кровотечения может быть низкий уровень тромбоцитов – тромбоцитопения. При этом увеличивается время кровотечения.

Изменение функциональной активности тромбоцитов – тромбастения может имеет наследственный характер (тромбастения Гланцмана), проявляется кровотечениями из носа, нарушается агрегация кровяных пластинок.

К нарушениям в работе системы гемостаза может привести вазопатия – патология сосудов, с вовлечением иммунной системы и отложением комплексов антиген-антитело. При этом количество тромбоцитов в норме, могут выявляться РФМК.

Ранее уже упоминались гемофилии – заболевания, характеризующиеся дефицитом одного из факторов свёртывания крови. Имеются разные степени протекания, от лёгкой до тяжёлой, проявляющиеся синяками, кровоизлияниями в суставы или внутренние органы.

Тромбозы – заболевания, характеризующиеся повышенной свёртываемостью крови (гиперкоагуляция), что ведёт к увеличению количества тромбов в организме.

Заключение

Система гемостаза поддерживает кровь в балансе между кровотечением и тромбозом. Её работа зависит от множества факторов, которые врач может отследить по коагулограмме. Анализ поможет скорректировать назначенную терапию, оценить риск возникновения тромбов или кровотечений, в особенности у беременных женщин.

Что входит в исследование

В расширенную коагулограмму входят исследования системы свертывания крови, которые, кроме базовых параметров, включают определение:

• протеина C;
• волчаночного антикоагулянта;
• времени рекальцификации;
• протеина S;
• показателя коагулограммы Д-димер;
• РФМК.

Эти исследования осуществляют совместно с общим анализом крови. Результаты анализа нужны для диагностирования и терапии патологий, которые сопровождаются нарушением свертываемости крови. Основываясь на данных, полученных в результате этого теста, можно установить причины невынашивания беременности. Этот анализ проводят при подготовке к хириругической операции, инвазивным процедурам.

Кровь берут из вены. Потом проводят исследования коагулометрическим способом. Каждый показатель имеет свою норму. Результаты анализа пациент получает через 1-2 дня. Развернутая коагулограмма представляет собой анализ крови, который оценивает отдельные составляющие гемостаза:

• свертывающую;
• противосвертывающую;
• фибринолитическую.

Результат используют для определения чрезмерного или недостаточного свертывания крови. Гемостат представляет собой показатели крови, которые поддерживают ее в жидком состоянии, и способствуют свертыванию при нарушении целостности артерий или вен. Организм создает баланс между свертывающими и противосвертывающими системами. Если этот баланс нарушается, то могут появиться тромбы или кровотечения. Проводимое исследование определяет причину нарушения баланса.

Материалом исследования является плазма, которую получают из венозной крови, взятой во время анализа.

Методы анализа:

• фотометрические;
• иммунологические;
• коллориметрические.

Этот анализ применяется в гематологии, хирургии, акушерстве, кардиологии и т.д.

Показания и противопоказания

Показания к проведению исследования:

• венозный тромбоз;
• гемофилия;
• тромбоэмболия;
• антифосфолипидный синдром;
• цирроз печени;
• склонность к тромбозам.

Тест назначают, чтобы оценить эффективность лечения и выявить причины осложнений. Также показаниями для проведения теста являются:

• частые кровотечения из носа, десен;
• кровь в моче и каловых массах;
• кожные кровоизлияния;
• анемия;
• тяжесть в нижних конечностях;
• сосудистые сеточки.

Исследования проводят беременным женщинам, имеющим склонность к болезням, связанным с нарушением свертываемости крови. Беременным проводят этот анализ при частых выкидышах, отслойке плаценты, гипоксии плода. Этот анализ может назначаться при выявлении причины бесплодия у женщин.

В хирургии этот тест назначают при подготовке к хирургической операции и в случае осложнений после операции. Тест проводят при генетической предрасположенности к тромбоэмболии.

Противопоказания к проведению анализа:

• воспалительные заболевания;
• инфекционные болезни;
• аутоиммунные патологии;
• анемии;
• гипотонии;
• судороги.

Подготовка к анализу и забор материала

Анализ проводят натощак. Последний прием пищи должен осуществляться не меньше чем за 12 часов до исследования. За 1 день нельзя есть острые, копченые, жирные блюда, употреблять спиртные напитки. Перед анализом нельзя курить. Накануне обследования нужно прекратить прием лекарств, т. к. они могут исказить результаты анализа. Если больной не может отказаться от приема препаратов, он должен предупредить об этом врача.

Исследование осуществляется путем забора крови из вены. Игла должна иметь широкий просвет. Взятие крови происходит без использования жгута. Прокол вены должен быть безболезненным и малотравматичным. Медицинский работник заполняет кровью 2 пробирки.

Сдать такой анализ можно в любой поликлинике, которая оснащена нужными реагентами и оборудованием. Это исследование должны проводить медицинские работники, которые имеют высокую квалификацию в данной области. Стоимость теста составляет от 1000 до 3000 руб. Стоимость зависит от того, сколько факторов будет определяться во время обследования.

Нормальные значения

Расшифровка проводится врачом-специалистом. Для взрослых людей нормы определяются следующим образом:

1. Протромбиновое время — 11-15 секунд.
2. Протромбиновый индекс — 95-105%.
3. МНО — 0,8-1,2.
4. Протромбин по Квику — 78-142%.
5. Фибриноген — 2-4 г/л.
6. АЧТВ — 21-36,5 секунд.

Система противосвертывания:

1. Антитромбин — 66-124%.
2. Волчаночный антикоагулянт — 0,8-1,2.
3. Протеин C — 70-140%.
4. Протеин S для женщин — 54,7-123,7%, для мужчин — 74,1-146,1%.

Потом измеряют фибринолитическую активность:

1. РФМК — 3,36-40 мг/100 мл.
2. Д-димер — 0-0,55 мкг FEU /мл.

Точные значения показателей могут различаться в разных лабораториях, т. к. последние используют не одинаковые оборудование и реактивы. Поэтому нормы определяют по бланку с результатами в графе «референсные значения». В период беременности или менопаузы свертываемость крови может меняться.

Также у подростков в период интенсивного роста значения могут быть нестабильными. Физиологические отклонения от нормы параметров обследования могут происходить после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения.

При болезнях, которые сопровождаются повышением свертываемости крови и риском образования тромбов, показатели исследования изменяются так. Увеличиваются сверх нормы следующие параметры:

• МНО;
• ПТВ;
• фибриноген;
• Д-димер.

Уменьшаются ниже нормы:

• ПТИ;
• протромбин по Квику;
• тромбиновое время;
• АЧТВ;
• протеин C;
• протеин S.

Изменения показателей могут быть выявлены в течение одного или нескольких анализов. В этом случае диагностируют тромбозы, тромбоэмболию, ДВС-синдром. Отклонения от показателей характерны для третьего триместра беременности, у людей после ожогов, травм и хирургических операций.

При недостаточной свертываемости крови у пациента проявляется риск кровотечений. При этом по результатам анализа значения ПТИ, протромбина АЧТВ и протеина C увеличиваются больше нормы. Показатели ПТВ, МНО, фибриногена снижаются ниже нормы.

Такие показатели бывают при недостатке в организме веществ, способствующих свертыванию крови. Это происходит при гемофилии, нехватке витамина K и ДВС-синдроме.

Лечение отклонений

Анализ дает возможность обследовать гемостаз, диагностировать патологии системы свертывания крови. Это важно в хирургии, гематологии и акушерстве. Когда анализ показывает отклонения параметров от нормы, нужно обратиться к лечащему врачу, который направил на обследование. Если отклонение показателей незначительное, то можно их исправить без лечения.

Для этого следует избегать стрессов, вести здоровый образ жизни, уделять внимание физическим упражнениям и правильному питанию. Следует своевременно лечить инфекционные и воспалительные болезни.

При патологическом отклонении показателей от нормы врач поставит диагноз и назначит соответствующее лечение Гепарином, Рутином или другими аналогичными препаратами, нормализующими свертываемость крови.