Факторы риска развития рака предстательной железы

Рак предстательной железы встречается довольно часто, преимущественно среди мужчин пожилого возраста. Как правило, средний возраст больных составляет 60-70 лет, хотя изредка возможно возникновение опухоли и у молодых. Симптомы рака простаты далеко не всегда появляются на ранних этапах болезни, поэтому выявить его в начале развития бывает довольно проблематично.

Новообразование развивается из железистых клеток предстательной железы. Причины начала этого процесса недостаточно изучены.

Среди факторов риска рака простаты наибольшее значение имеют:

• Пожилой возраст;
• Воздействие внешних канцерогенов, работа во вредных условиях;
• Наличие предшествующих гиперпластических процессов в железе;
• Генетическая предрасположенность;
• Возрастные изменения гормонального фона у мужчин;
• Особенности питания, расовая принадлежность, образ жизни.

По достижению указанного возраста мужчинам следует уделять внимание профилактике заболеваний предстательной железы и раз в год проходить простой диагностический анализ крови на общий ПСА.

С появлением современных методов диагностики, развитием цитогенетических исследований стал возможным поиск специфических мутаций, приводящих к раку. В частности, мутировавший ген BRCA2 предопределяет не только вероятность роста опухоли, но и более агрессивное ее течение. Риск опухоли значительно выше при наличии кровных близких родственников (отец, брат) с этим заболеванием, поэтому мужчинам из таких семей следует особенно тщательно контролировать свое здоровье и регулярно проходить соответствующие тесты на наличие опухоли.

Симптомы рака предстательной железы

Все симптомы рака предстательной железы можно разделить на две группы:

1. Обструктивные – вследствие затруднения нормального пассажа мочи по мочеиспускательному каналу;
2. Признаки, вызванные наличием и увеличением размера самой опухоли.

Обструктивные симптомы обусловлены тем, что пораженная неоплазией предстательная железа сдавливает и суживает просвет начального отдела уретры, вследствие чего нарушается нормальное мочеиспускание. К таким симптомам относятся:

• Частое, затрудненное мочеиспускание, проявляющееся сначала по ночам, а затем и днем;
• Частые позывы к мочеиспусканию при чувстве недостаточной эвакуации мочевого пузыря;
• «Вялая» струя мочи;
• Удлинение времени опорожнения мочевого пузыря;
• Необходимость натуживания для полноценного мочеиспускания;
• Задержка мочи – в далеко зашедших стадиях либо при значительной компрессии уретры.

Такие симптомы хорошо знакомы многим пожилым мужчинам вследствие распространенности гиперплазии простаты, но все же они должны служить поводом к регулярному посещению уролога.

Признаки заболевания, связанные с ростом опухолевого узла, появляются несколько позднее, чаще во II-III стадиях опухоли. Наиболее характерна боль вследствие прорастания раковых клеток сквозь капсулу простаты, повреждения нервных стволов и сосудов. В IV стадии присоединяется гематурия (наличие примеси крови в моче), связанная с распространением опухоли в стенку мочевого пузыря.

В некоторых случаях рак может прорастать в прямую кишку, вызывая болезненные ощущения при дефекации, диарею, а иногда и кишечную непроходимость.

На поздних этапах заболевания присоединяются общие признаки наличия опухоли и раковой интоксикации– похудание, слабость, астенизация. При метастазировании в кости характерна боль в позвоночнике, конечностях, пояснице и др. частях тела.

Диагностика рака предстательной железы.

• Первичный осмотр у онколога. Анализы крови на онкомаркер ПСА (специфический антиген, выделяемый предстательной железой) и пальцевое ректальное обследование простаты.
• Трансректальное УЗИ предстательной железы — наиболее информативный метод обследования: для процедуры используют ультразвуковой датчик маленького размера, который врач вводит в прямую кишку;
• Мультифокальная биопсия (при наличии нескольких факторов, позволяющих заподозрить рак предстательной железы) — взятие нескольких образцов ткани опухоли с помощью пистолета для биопсии, который под местной анестезией вводят в прямую кишку.

Если онкологический диагноз подтвержден, выполняют урографию, МРТ, КТ, сцинтиграфию костей для определения границ, размеров опухоли и локализации ее метастазов.

Методы выявления рака простаты

Диагностика рака предстательной железы остается довольно сложной задачей. Это связано с тем, что небольшие по размеру опухолевые очаги могут не давать никакой симптоматики, либо проявления будут очень сходны с возрастными гиперпластическими изменениями. Кроме того, многие мужчины довольно болезненно воспринимают не только наличие какой-либо патологии половых органов, но и сам факт необходимости обращения к специалисту с такой проблемой, поэтому время может быть упущено.

Основными диагностическими мероприятиями в случае рака простаты являются:

• Пальцевое ректальное исследование;
• Определение в сыворотке крови простатспецифического антигена (ПСА);
• Ультразвуковое исследование через прямую кишку.

Эти доступные и простые исследования должны обязательно проводиться мужчинам старше 50 лет, особенно, в случае наличия каких-либо урологических проблем.

При подозрении на наличие опухоли, диагностический минимум дополняется выполнением биопсии под контролем ультразвука, самой важной процедурой для диагностики рака предстательной железы.

После установления диагноза возможно использование уточняющих методов диагностики – КТ, МРТ, допплерография, урография, остеосцинтиграфия и т. д. для уточнения характера роста опухоли и определения возможных метастазов рака.

Вариант строения рака предстательной железы определяется видом клеток, формирующих опухоль. В случае, когда опухоль исходит из железистого эпителия, говорят об аденокарциноме. Наиболее часто в простате диагностируются железистые раки (около 95% случаев) – аденокарциномы, тубулярный, альвеолярный вариант. Возможно также обнаружение недифференцированных и малодифференцированных форм, отличающихся агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Редко определяется нейроэндокринная дифференцировка опухоли, плоскоклеточный рак.

Рак простаты характеризуется довольно медленным ростом, в некоторых случаях в течение 10-15 лет, однако метастазы могут появиться довольно рано, что неблагоприятно сказывается на результатах терапии.

На сегодняшний день для классификации рака среди онкологов наиболее актуальна система ТNМ, описывающая характер роста опухоли, ее размеры и степень распространения в органе и за его пределами, а также наличие или отсутствие пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов.

По результатам биопсии ткани простаты из разных ее отделов посредством гистологического исследования определяется так называемая сумма Глисона. Чем выше эта цифра, тем более злокачественна имеющаяся опухоль.

По сочетанию характеристики опухоли по системе TNM, суммы Глисона и уровня простатспецифического антигена устанавливаются факторы прогноза опухоли. Как видно, это довольно сложный процесс, требующий подробного изучения не только самого новообразования, но и проведения дополнительных лабораторных тестов.

Чем ниже степень дифференцировки клеток опухоли, тем больше вероятность раннего метастазирования и хуже прогноз. Мало- и недифференцированные опухоли плохо отвечают на проводимое лечение и склонны к рецидиву.

Распространение рака предстательной железы за ее пределы происходит чаще всего лимфогенным путем (с током лимфы) и гематогенно (с кровью). Регионарные лимфоузлы относительно простаты располагаются в малом тазу, в них чаще всего и находят ранние метастазы. Отдаленными считают лимфатические узлы, лежащие вне малого таза (аортальные, паховые, бедренные и др.), а обнаружение в них вторичных опухолевых конгломератов – признак отдаленного метастазирования.

Гематогенный путь распространение опухолевых клеток приводит к распространению метастазов в другие органы. Излюбленной локализацией для метастазирования являются кости. Значительно реже выявляются висцеральные метастазы в легкие, печень.

Лечение рака простаты

Лечение рака простаты определяется стадией, на которой обнаружена опухоль, а также возрастом пациента и наличием тяжелой сопутствующей патологии.

     При выявлении локализованных форм рака применяются локальные методы воздействия:

• Хирургическое удаление опухоли;
• Лучевая терапия.

Хирургическая операция – радикальная простатэктомия – дает хороший эффект у пациентов с I – II стадией заболевания, при этом их 10-летняя выживаемость достигает 90%. Полное удаление простаты вместе с опухолью характеризуется практически безрецидивным последующим течением заболевания. При необходимости этот метод лечения может быть дополнен гормонотерапией после операции. При получении дополнительных факторов плохого прогноза после операции может быть применен дополнительный лучевой метод противоопухолевого воздействия.

В послеоперационной периоде у больных могут возникнуть проблемы с потенцией и недержание мочи, однако их вероятность зависит от способа выполнения операции и опыта и квалификации оперирующего врача.

Лучевая терапия дает хорошие результаты у больных со II стадией опухоли, а выживаемость достигает 70-80%. Возможны два способа радиовоздействия: дистанционное облучение и брахитерапия.

Дистанционное облучение предстательной железы приводит к уменьшению размеров самой опухоли и прекращению ее роста, однако, при этом наблюдаются также лучевые реакции со стороны других органов – прямой кишки и мочевого пузыря, что может проявляться дизурическими расстройствами и диареей.

Брахитерапия рака предстательной железы заключается во введении в орган специальных капсул, содержащих радиоактивные изотопы. При таком способе лечения максимальная лучевая нагрузка приходится на простату с опухолью, а рядом расположенные органы практически не страдают. При высоком эффекте воздействия на саму опухоль, брахитерапия дает минимум побочных эффектов, поэтому представляется более целесообразным и современным методом лечения на ранних стадиях заболевания.

У пожилых пациентов чаще прибегают к лучевой терапии, в то время как молодым мужчинам выполняют радикальную простатэктомию.

Одним из неинвазивных методов лечения рака простаты может стать ультразвуковая абляция, заключающаяся во введении в прямую кишку аппаратуры, производящей высокоинтенсивный ультразвук. При этом за счет теплового эффекта и механического воздействия происходит уничтожение раковых клеток. Этот способ показан при местно-распространенных формах рака либо при возникновении рецидивов после хирургического или лучевого лечения.

При выявлении местно-распространенных и генерализованных форм применяются системные методы воздействия:

Основными этапами терапии являются:

• Применение гормональных препаратов,
• Сочетание гормональной и химиотерапии;
• Комбинация разных методов.

Поскольку рак простаты является гормонозависимым, то эффективность терапии будет зависеть от уровня тестостерона в организме.

Препараты для лечения рака простаты не менее важны, чем хирургическое лечение, химио- и радиотерапия. Перед выбором тактики ведения, врач учитывает множество факторов, чтобы эффективность воздействия на раковую опухоль была максимальной. Препараты для гормональной терапии Эффект от лечения гормонами осуществляется за счет блокировки синтеза тестостерона, либо от предотвращения его связывания с клетками опухоли. Рост злокачественного новообразования простаты, как правило, зависит от уровня тестостерона. Больший процент этого андрогена продуцируют яички, а небольшое количество производят надпочечники. Тестостерон при раке предстательной железы способствует быстрому делению атипичных клеток. Если добиться максимальной андрогенной блокады, раковая опухоль уменьшается в размерах и останавливается в развитии.

Поскольку эстрогены, являясь женскими половыми гормонами, дают выраженные побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы, печени и др., то их применение в настоящее время резко ограничено.

Прием гормональных препаратов для выздоровления в качестве монотерапии при раке простаты малоэффективен. Но лечение гормонами помогает контролировать раковый процесс, сдерживать его прогресс и уменьшать симптомы. Гормонотерапия при раке простаты широко используется с лучевым воздействием, что позволяет добиться лучшего эффекта. Агонисты лютеинизирующего гормона релизинг гормона (Агонисты LHRH) Агонисты LHRH – наиболее распространенные препараты для лечения рака предстательной железы. Существует несколько вариантов лекарств, которые выпущены в форме инъекций или имплантов: • гозерелин; • лейпрорелинацетат; • трипторелин; • буселерина ацетат. Агонисты LHRH заставляют организм вырабатывать больше тестостерона после первой инъекции в течение небольшого промежутка времени. Временный всплеск может привести к ускоренному росту рака и усилению симптомов. По этой причине на несколько недель назначают антиандрогенные препараты перед первой инъекцией или введением импланта.

Пациентов в III и IV стадиях, лечить хирургически не представляется возможным, поэтому им проводят гормонотерапию, химиотерапия и дистанционное облучение первичного очага или метастатических очагов.

Что такое прерывистое лечение гормональными препаратами?

 В процессе пожизненной гормональной терапии могут быть проблемы с побочными эффектами. Лечение прекращают при стабильно низком уровне ПСА, и снова возобновляют при появлении симптомов или при повышении простатспецифического антигена до 10 нг/мл или выше. По медицинской статистике, эндокринная терапия хорошо помогает в 80-90% случаев, а ремиссия длится в среднем 1,5-2 года. Со временем происходит утрата чувствительности к действию андрогенов, и наступает гормоноустойчивая фаза онкопроцесса. Ожидаемая продолжительность жизни – 6-12 месяцев. Уровень ПСА повышается дважды на 50% от исходного, а уровень тестостерона близок к посткастрационному. Состояние связано с мутацией андрогенных рецепторов, гиперэкспрессией из-за амплификации генов, стимуляции их факторами роста и пр. Поэтому терапия вариативна: антиандрогены отменяют или заменяют, назначают кетоконазол, увеличивают дозу антиандрогенов, ингибиторов факторов роста и протеинкиназы. Дополнительно проводят моно- и полихимиотерапию по различным протоколам.

Химиотерапия  в настоящий момент заняла устойчивое место в лечении как гормонально-чувствительного, так и кастрационно-рефрактерного рака. Группа таксанов дала обнадеживающие результаты в лечении метастатического рака предстательной железы.

Лечение метастазов рака предстательной железы.

 Радиофармацевтичесий препарат Ксофиго (Радия хлорид 223 Ra) применяется для терапии гормонозависимого рака с метастазированием в кости для проведения внутреннего облучения. Выпускается в форме раствора для внутривенной инфузии. Терапевтическое действие обуславливается эмиссией альфа-частиц. Изотоп радия соединяется с минералом костной ткани и воздействует на метастатические очаги, оказывая цитостатический эффект. Повреждение здоровых клеток сведено к минимуму. Показания: кастрационно-резистентный рак простаты с метастазированием в кости скелета и отсутствием опухолевых очагов в висцеральных органах.

Деносумаб – моноклональные антитела, созданные с помощью методов генной инженерии, способствует укреплению костной ткани, снижает риск компрессии спинного мозга, позволяет уменьшить количество сеансов лучевой терапии или отказаться от нее. Применяют при костных метастазах рака простаты на фоне приема гормон-подавляющих препаратов. Деносумаб – корректор обмена веществ костной и хрящевой ткани. Как и при терапии бисфосфонатами, дополнительно рекомендован прием кальция и витамина Д.

Новые препараты для лечения кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы.

Абиратерона ацетат (Зитига). Это новый ингибитор биосинтеза андрогенов с инновационным механизмом действия, способный подавлять синтез андрогенов в яичках, надпочечниках и и опухолевых клетках, который показан для лечения пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы (мКРРПЖ) после химиотерапии. Препарат абиратерона ацетат зарегистрирован для применения в России. Препарат показан к применению в комбинации с преднизолоном для лечения гормонорезистентного рака предстательной железы у пациентов с прогрессированием заболевания во время или после химиотерапии, включающей доцетаксел. Абиратерона ацетат включен в Европейские рекомендации для лечения распространенных стадий кастрационно-резистентного рака предстательной железы.

Энзалутамид (Кстанди).Является суперселективным ингибитором андрогенного рецептора (АР), который блокирует несколько этапов сигнального пути АР. Препарат показал значительную эффективность в лечение метастатического кастратрефрактерного рака предстательной железы как в 1, так и во 2 -й линии после предшествующей цитотоксической терапии доцетакселом.

 Последнее время активно изучается применение ингибиторов контрольных точек PD-L1, PD-1 в качестве терапии метастатического рака простаты.

Применение народных средств при раке простаты не только не целесообразно, но и недопустимо, поскольку положительного эффекта добиться невозможно без квалифицированной помощи специалистов.