Удаление аневризмы головного мозга

Аневризмой называют патологию артерий, при которой на определенном участке происходит истончение и выпячивание стенки. Болезнь поражает сосуды головного мозга, по которым кровь циркулирует под высоким давлением. Данная ситуация представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента из-за ухудшения мозгового кровообращения и необратимых повреждений нервной ткани. При аневризме сосуд увеличивается в размерах и начинает сдавливать соседние участки. Это становится причиной нарушения функций ЦНС. Критическое состояние наступает, если происходит разрыв сосуда и кровоизлияние в мозг, что часто приводит к летальному исходу.

Типы и виды аневризм

Аневризма представляет собой патологическое расширение стенки сосуда и наполнение его кровью. При наличии таких факторов риска, как артериальная гипертензия, врожденные сосудистые нарушения, атеросклероз, перенесенные травмы головы, патология соединительной ткани, возможен разрыв аневризмы, причем он может случиться внезапно, что сопряжено с кровоизлиянием в мозг и тяжкими осложнениями, вплоть до смертельного исхода. Как правило, при отсутствии различных травм, аневризмы могут развиться после 50 лет, а протекать могут бессимптомно, в чем кроется коварство заболевания. Аневризмы могут различаться по форме, размерам или типу. Они могут быть одразованы из одной или нескольких камер, быть мешотчатыми (или ягодными, это самая часто встречающаяся форма), веретенообразными, боковыми, артериальными или артериовенозными. Маленькие аневризмы достигают 11 мм в диаметре, а гигантские – превышают 25 мм. Отчего они возникают: может играть роль врожденная патология мышечного слоя сосудов, они могут образоваться при некоторых наследственных нарушениях, после травм головы, при опухолях, атеросклерозе, в связи с высоким давлением, также факторами риска являются курение и наркомания. Симптоматика обычно проявляется только после разрыва аневризмы. Она включает, как правило, острую и внезапную сильную боль в голове. Также может быть боль в глазах, чувство онемения или паралич в области лица, помутнение зрения. Может быть нарушение речи, головокружение, ухудшение слуха, тошнота, опущение века и др.

Не медлите, сосудистые заболевания головного мозга очень опасны и могут проявить себя неожиданно. Позвоните нам или оставьте заявку на сайте и запишитесь на консультацию ведущего специалиста и диагностику аневризмы головного мозга.

Что такое аневризма головного мозга и каковы ее причины

Аневризма головного мозга, описываемая в медицинской литературе как внутричерепная аневризма или аневризма сосудов головного мозга (церебральная), является заболеванием артерий головного мозга. Аневризма возникает, когда один из слоев, составляющих артерию, ослабевает в одном месте. Кровь, текущая под давлением, выталкивает ослабленный фрагмент стенки артерии наружу, образуя выпуклость, которая со временем увеличивается и может лопнуть.

Пока не ясно, почему аневризмы возникают только у некоторых людей и не встречаются у других. Среди причин аневризмы головного мозга в первую очередь указывают врожденные нарушения строения сосудистой стенки и атеросклероз. Иногда аневризмы мозга возникают в результате воспалительных процессов в стенках артерии. Обычно это происходит из-за закупорки просвета сосуда инфицированным тромбом. Такие аневризмы называют септическими (анг. mycotic aneurysm).

Одна из теорий заключается в том, что причиной возникновения аневризмы головного мозга является врожденная аномалия строения мозговых артерий, при которой в месте разветвления артерии находится меньше мышечных и эластических волокон. Такое место является более слабым и под воздействием высокого кровяного давления подвергается постепенному выпячиванию. Подтверждением этой теории является тот факт, что в семьях, где ранее встречались субарахноидальные кровотечения, чаще возникают аневризмы головного мозга. Помимо недостатков в строении средней и внутренней эластической оболочки сосудов существуют также другие причины возникновения аневризмы:

● аномалии развития в артериальном круге кровообращения головного мозга,

● артериальная гипертензия,

● воспалительные процессы в стенках сосудов,

● наследственные факторы.

Аневризмы образуются в течение длительного времени, поэтому их чаще всего обнаруживают в четвертом, пятом и шестом десятилетиях жизни и лишь изредка они встречаются у новорожденных.

Аневризма головного мозга чаще всего образуется в области разветвления артерии(бифуркации) на дистальные ветви или в местах отхождения отдельных артерий. В 85 % случаев аневризмы расположены в бассейне переднего артериального круга головного мозга (Вилизиев круг). Чаще всего они формируются на, так называемой, передней соединительной артерии (35 %), затем на средней мозговой артерии (20 %), на разделении сонной артерии (8–12 %), на дистальном участке передней мозговой артерии (3–5 %), передней хороидальной артерии (3 %), глазной артерии (2 %). Аневризма образуется в виде выпуклости в стенке артерии, которая по форме напоминает мешок, и поэтому наиболее распространенные аневризмы называются мешковидными. Выпячивание увеличивается постепенно и приводит к истончению и ослаблению стенки артерии.

Аневризма головного мозга может лопнуть. Наиболее частой причиной разрыва аневризмы является повышенное артериальное давление. Ситуации, приводящие к повышению артериального давления, например, физические нагрузки, являются частой причиной разрыва аневризмы головного мозга и субарахноидального кровоизлияния. Другой распространенной причиной является травма головы.

Артериальное давление вызывает разрыв ослабленной артерии, что приводит к внутричерепному кровоизлиянию. Оно называется субарахноидальным кровоизлиянием, так как чаще всего кровь вытекает из лопнувшей артерии в пространство между мозгом и оболочкой, покрывающей мозг — называемой паутинной оболочкой (арахноидальной). Реже кровь может также вытекать непосредственно в структуры головного мозга, образуя внутримозговую гематому, или в желудочки головного мозга.

Существуют две разновидности аневризм головного мозга:

● саккулярные или мешковидные (мешотчатые) (ang. saccular, berry aneurysms) аневризмы, составляющие около 80 % всех аневризм,

● веретенообразные (ang. fusiform aneurysms) аневризмы — встречаются гораздо реже.

Мешковидные аневризмы составляют 80 % всех церебральных аневризм. В некоторых случаях это множественные изменения. Кроме того, по сравнению с веретенообразными аневризмами, они лопаются гораздо чаще. Риск разрыва значительно увеличивается при больших размерах аневризмы (более 10 мм), особенно при гигантских аневризмах (более 20 мм). Мешковидные аневризмы состоят из шейки и тела, похожего по форме на шарик. Ширина шейки аневризмы играет важную роль при планировании типа операции, поскольку широкая шейка может стать причиной выпадения спиралей используемых для закрытия её просвета (эмболизации), что может привести к закрытию просвета самой артерии и вследствие этого к ишемическому инсульту. Стенка мешковидной аневризмы обычно тонкая, тем не менее с возрастом у пациентов появляются и увеличиваются в стенке аневризм атеросклеротические изменения. В просвете аневризмы образуются тромбы, расположенные вблизи стенки или закрывающие её просвет. В процессе организации тромбы со временем преобразуются в волокнистую соединительную ткань, и тогда аневризма выглядит как узловатое образование.

Веретенообразные аневризмы локализуются прежде всего на базилярной и средней мозговых артериях, в отличие от мешковидных аневризм, которые обычно располагаются в местах бифуркации артерии. Причиной их возникновения, являются, в первую очередь, атеросклеротические изменения. Следовательно, они встречаются в основном у людей пожилого возраста, но они также могут появляться у молодых людей после перенесенного артериита или заболеваний соединительной ткани (например, при синдроме Марфана). В этих случаях стенка аневризмы обычно не содержит внутренней эластической мембраны, а средняя оболочка подвергается атрофии и фиброзу. Веретенообразные аневризмы редко являются причиной субарахноидальных кровоизлияний. Но в свою очередь, в их просвете чаще образуются тромбы. Тромбоз базилярных веретенообразных аневризм может привести к ишемическому инсульту в стволе мозга и/или мозжечке. В свою очередь, большие аневризмы этой артерии могут сдавливать ствол головного мозга и стать причиной возникновения симптомов (так называемых стволовых синдромов).

Насколько распространена аневризма головного мозга?

Частота возникновения аневризм головного мозга точно не известна. Согласно различным исследованиям считается, что они встречаются у 0,2–7,9 % населения. Большинство из них — 88 % аневризм — проявляются субарахноидальным кровотечением, 8 % дают симптомы опухоли головного мозга, а 4 % обнаруживаются случайно.

По мере роста доступности методов неинвазивной визуализации головного мозга (в основном, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и его сосудов, все чаще обнаруживаются не лопнувшие аневризмы у пациентов, которым эти обследования были назначены по другим причинам. Аневризмы чаще всего остаются бессимптомными до момента разрыва, когда происходит так называемое субарахноидальное кровоизлияние (САК).

Как проявляется аневризма головного мозга?

До тех пор, пока стенка сосуда не разорвется и кровь не попадет в окружающие ткани, аневризма головного мозга часто не дает никаких симптомов. Иногда большая аневризма головного мозга может сдавливать соседние структуры и вызывать симптомы, похожие на опухоль головного мозга (например, головные боли, различные неврологические нарушения в зависимости от расположения структур, которые она сдавливает).

Риск разрыва аневризмы головного мозга, в основном, зависит от ее характеристик, а также от факторов риска, связанных с пациентом. Женщины и пожилые люди более подвержены риску разрыва аневризмы головного мозга. Семейная предрасположенность также важна. Родственники первой степени родства пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием имеют в несколько раз больший риск развития этого же заболевания. У родственников второй степени родства этот риск уже сопоставим со средним риском в популяции.

Из поддающихся изменению факторов риска только курение табака, артериальная гипертензия и злоупотребление алкоголем связаны со статистически существенным увеличением риска субарахноидального кровоизлияния. Некоторые авторы предполагают, что использование оральных контрацептивов также связано с более высокой частотой субарахноидального кровоизлияния. Такие характеристики аневризмы, как расположение в, так называемой, вертебро-базилярной системе (позвоночные, базилярные, задние артерии головного мозга), большой диаметр (> 10 мм) или кровотечение в анамнезе также связаны с более высоким риском разрыва. На естественное течение не лопнувшей аневризмы и решение относительно терапевтической тактики влияют :

1. факторы, связанные с пациентом:

возраст пациента, случаи возникновения субарахноидального кровоизлияния в анамнезе,

сопутствующие проблемы со здоровьем, такие как хронические заболевания или специфические синдромы, связанные с повышенным риском возникновения аневризмы (поликистоз почек, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, нейрофиброматоз),

употребление психоактивных веществ (алкоголь, наркотики [кокаин]),

2. характеристики аневризмы:

размер,

локализация,

морфология,

3. ятрогенные факторы:

опыт людей, принимающих участие в диагностике, и операционной бригады.

Некоторые аневризмы дают неспецифические симптомы, такие как головная боль, расширение одного зрачка, двойное зрение (диплопия), опущение век. Однако чаще всего пациенты узнают о наличии аневризмы во время ее разрыва, то есть субарахноидального кровоизлияния. В начале возникает внезапная и очень сильная головная боль, часто описываемая людьми, ощутившими ее на себе, как самая сильная в жизни. Также могут быть другие симптомы, такие как ригидность затылочных мышц, светобоязнь, тошнота и рвота. Некоторые пациенты теряют сознание, возникают парезы или афазии (нарушения речи), а при очень тяжелых состояниях — кома или даже смерть.

Часто разрыв аневризмы головного мозга случается во время тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций или сексуальной активности.

Что делать, в случае появления симптомов разрыва аневризмы головного мозга?

Большинство аневризм головного мозга протекают бессимптомно и не обнаруживаются, если только их не выявят во время визуализирующей диагностики (например, компьютерной ангиотомографии или магнитно-резонансной томографии) .

Бывает, что первое кровотечение из аневризмы — небольшое, а симптомы исчезают через короткое время. Обычно это сопровождается сильной головной болью, светобоязнью и ощущением ригидности мышц затылка. В таком случае следует немедленно вызвать скорую помощь, которая доставит больного в больницу, так как может произойти очередное кровотечение, часто более серьезное, чем первое, и увеличивающее риск смерти. Необходимо помнить, что в случае появления симптомов субарахноидального кровоизлияния следует избегать физических нагрузок. В ожидании транспортировки в больницу пациент должен лежать! Разрыв аневризмы является опасной для жизни ситуацией и может привести к серьезным осложнениям. Смертность в течение первых 30 дней после субарахноидального кровоизлияния варьируется в зависимости от разных авторов от 32 % до 67 %. По мере развития медицины и повышения качества опеки над больными (качества и доступности визуализирующих исследований и методов лечения аневризм) продолжительность жизни пациентов с разрывом аневризмы увеличивается, а количество осложнений уменьшается. Оба эти параметра зависят в основном от объема кровоизлияния и возможного раннего повторного кровоизлияния. Тем не менее, все так же 1/3 пациентов, переживших субарахноидальное кровоизлияние, становятся несамостоятельными.

На основании чего врач ставит диагноз аневризма головного мозга?

Диагностика аневризм головного мозга без клинических симптомов базируется на компьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиография) или магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиография). Хотя «золотым стандартом» по-прежнему остается ангиографическое исследование с контрастным веществом, введенным через катетер в кровеносный сосуд, но это инвазивное исследование и его не следует проводить без наличия явных показаний.Местные осложнения, вызванные введением катетера в сосуд, оцениваются в ~5 %, общая частота неврологических осложнений ~1 %, а постоянный неврологический дефицит ~0,5 %. У некоторых пациентов, особенно когда результаты КТ-ангиографии или МР-ангиографии не позволяют четко определить, есть ли у пациента аневризма, выполняется традиционная субтракционная ангиография сосудов головного мозга, которая является наиболее точным методом исследования.

В случае КТ-ангиографии изображения КТ собираются в артериальной фазе кровотока после введения контрастного вещества. Этот метод позволяет визуализировать аневризмы размером 2–3 мм с чувствительностью, оцениваемой в 77–97 %, и специфичностью 87–100 %. С помощью КТ-ангиографии можно проводить периодические контрольные исследования, у пациентов после внутрисосудистой эмболизации, после операции с частичным выключением аневризмы из кровообращения с помощью сосудистых клипс, а также у пациентов при консервативном лечении. Магнитно-резонансная ангиография — это метод, с помощью которого можно получить проекции, которые невозможно получить во время классической ангиографии. По сравнению с КТ-ангиографией это исследование длится дольше — от 30 до 60 минут. По этой причине его труднее проводить у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Чувствительность этого метода оценивается в 63–79 %, и он особенно полезен для визуализации аневризм диаметром от >3 до 5 мм. Специфичность этого метода оценивается в 100 %. Магнитно-резонансная ангиография может быть полезна при оценке небольших изменений в размерах аневризмы и при контрольных исследованиях пациентов после инвазивных процедур (клипирования и внутрисосудистой эмболизации) при условии использования соответствующих материалов во время этих процедур.

После проведения этих исследований врач специалист по компьютерной диагностике и рентгенологии ставит диагноз. Следующим шагом является консультация нейрохирурга или интервенционного нейрорадиолога, который принимает решение об операционном лечении или периодических контрольных наблюдениях для оценки возможного увеличения размера аневризмы.

В случае разрыва аневризмы кровь изливается в подпаутинное пространство мозга, это называется субарахноидальным кровоизлиянием. Оно диагностируется на основании типичной клинической картины — сильнейшей в жизни головной боли — и визуализирующих исследований (обычно КТ-ангиография — для выявления аневризмы и КТ головного мозга, чтобы выявить кровь в субарахноидальном пространстве). Однако иногда при КТ головного мозга субарахноидальное кровоизлияние не определяется. Тогда проводится люмбальная пункция и оценивается спинномозговая жидкость, в которой можно четко определить признаки кровоизлияния.

Какие существуют методы лечения аневризмы головного мозга?

Существует два метода лечения церебральных аневризм: хирургическое клипирование шейки аневризмы (операция со вскрытием черепа) или нейрорадиологическая операция, которая не требует вскрытия черепа — так называемая эмболизация, то есть заполнение аневризмы спиралями (анг.: coil) через катетер, который вводится через бедренную артерию в паху. Решение о методе лечения принимается врачебным консилиумом вместе с больным; в состав консилиума входит нейрохирург и интервенционный радиолог. При выборе одного из двух методов, описанных выше, врачебный консилиум учитывает множество факторов, таких как локализация аневризмы, ее размер, форма, ширина шейки и прилегающих сосудов, и оценивает риск операции.

Чрезвычайно важным в течении заболевания, прогнозе, а также при решении о планировании лечения, является размер аневризмы. Риск разрыва аневризмы диаметром до 10 мм оценивается в 0–4 % в год и, соответственно, выше для более крупных аневризм. Кроме того, следует помнить, что их размер не является постоянным — аневризмы могут увеличиваться, поэтому, при выборе консервативного лечения рекомендуется периодически выполнять контрольные визуализирующие исследования для оценки размера аневризмы.

Риск разрыва аневризм диаметром 10 мм и более составляет 1 % ежегодно, в случаях более мелких аневризм — этот процент еще ниже. Однако недавние сообщения свидетельствуют о том, что аневризмы диаметром до 10 мм разрываются чаще, чем предполагалось первоначально. Это привело к изменению подхода к лечению не лопнувших внутричерепных аневризм — в настоящее время рекомендуется лечить аневризмы, размер которых превышает 7 мм.

В случае хирургического лечения аневризм, риск периоперационных и послеоперационных осложнений увеличивается с размером аневризмы и является минимальным для аневризм диаметром до 5 мм (2,3 %), для аневризм в пределах 6-15 мм этот риск составляет 6,8 %, а самый высокий риск в случае аневризм 16–25 мм (14 %).

Существует множество рекомендаций по лечению не лопнувших внутричерепных аневризм. Некоторые данные указывают на то, что лечение следует начинать при не лопнувших аневризмах более 10 мм, а также при аневризмах 7–9 мм у пациентов молодого и среднего возраста. Более мелкие аневризмы должны проходить периодическую контрольную ангиографию.

Нейрохирургическое лечение (которое проводится нейрохирургом) заключается в том, чтобы выключить аневризму из системы кровообращения посредством сосудистой клипсы, которая крепится на шейку аневризмы, тем самым перекрывая её кровоснабжение. Нейрохирург рассекает кожу головы — под общим наркозом — затем вскрывает кости черепа путем краниотомии, отделяет аневризму и надевает на нее металлическую клипсу. Операция может занять несколько часов, а продолжительность госпитализации зависит от состояния пациента.

Эндоваскулярное лечение (выполняемое интервенционным нейрорадиологом) заключается в выключении аневризмы из системы кровообращения путем заполнения её просвета специальными спиралями (англ. coil — вид специальной платиновой спирали). К аневризме головного мозга подходят при помощи очень тонких трубок, называемых микрокатетерами, которые вводятся через небольшой разрез в паху, а затем, продвигают их по кровеносным сосудам к аневризме внутрь черепа. Все это время местонахождение катетера отслеживается с помощью специального рентгеновского аппарата. Это метод, основанный на передовой методике, созданной для минимально инвазивного закрытия сосудистых дефектов головного мозга, в том числе аневризм. Иногда при закрытии (эмболизации) аневризм необходимо использовать специальные стенты (вид мелкосетчатой трубки с ячейками), которые препятствуют выходу спиралей из просвета аневризмы. Затем, через ячейки в стенте, в аневризму вводят последующие спирали. В особых случаях применяются системы по уменьшению тока крови (англ. flow diverter) с целью выключения аневризмы из кровообращения. В этих случаях необходимо подготовить пациента к операции с использованием соответствующих препаратов. Продолжительность операции может быть недолгой (несколько десятков минут), но также может занимать до нескольких часов. Продолжительность госпитализации зависит от успешности процедуры и клинического состояния пациента, но обычно она короче, чем после классической нейрохирургической операции.

Размер аневризмы, ее расположение и наличие других аневризм головного мозга имеют большое значение в течении заболевания, прогнозе, а также при принятии решения о планируемом лечении.

Можно ли полностью вылечить аневризму головного мозга?

Хирургическое клипирование или внутрисосудистая эмболизация позволяют на длительное время выключить аневризму из кровообращения, что можно назвать выздоровлением. Следует помнить, что иногда при эмболизации аневризма не полностью заполняется спиралями. В таком случае пациенту потребуется еще одна эмболизация, чтобы аневризма была полностью исключена из кровообращения. Во время процедуры врач проводящий эмболизацию знает, была ли аневризма полностью заполнена спиралями, и, если она не была заполнена полностью, он проинформирует об этом пациента и назначит дату следующего этапа операции.

Что нужно делать после завершения лечения аневризмы головного мозга?

В случае хирургического лечения (клипирования) или эндоваскулярной процедуры (эмболизации) выключения аневризмы из кровообращения, никакого дальнейшего лечения или периодических контрольных визуализирующих исследований не требуется. Однако, если принимается решение о наблюдении, периодически проводится визуализация (например, кт-ангиография), чтобы убедиться, что диаметр аневризмы не увеличивается. Решение об очередном визуализирующем исследовании принимается в каждом случае индивидуально, в начале, как правило, оно проводится каждые 6–12 месяцев. Также пациент остается на учёте в поликлинике, обычно у нейрохирурга.

Что делать, чтобы избежать развития аневризмы головного мозга?

В настоящее время нет известных способов предотвращения развития аневризмы головного мозга.