Синдром вертебрально-базилярной недостаточности

Вертебро-базилярная недостаточность (ВБН) возникает в пораженных сосудах головного мозга, а сосудистая недостаточность – за счет нарушенного шейного кровообращения основной и позвоночными артериями клеткам мозга не хватает питания и кислорода. Это ведет к появлению расстройств в центральной нервной системе.

Хотя вертебро-базилярная недостаточность протекает благоприятно, но при этом могут развиваться церебральные и экстрацеребральные сосудистые поражения.

Причины

Основная причина, за счет которой развивается вертебро-базилярная недостаточность, заключается в стенозе магистральных артерий, нарушении микроциркуляции и гемостаза, микроангиопатии. Усугубляется состояние экстракраниальных отделов  позвоночных артерий.

Чаще стеноз проявляется на участке артерии при входе в костный канал или непосредственно до места формирования основной артерии.

Иногда нарушение шейного кровообращения происходит по причине экстравазальной компрессии артерий, проходящих в позвонках. Редко локализуется стеноз проксимальнее – в области безымянных артерий или подключичных.

Причины атеросклероза

Плохо проходит кровь по артериям в результате атеросклеротического поражения, особенно:

• первого сегмента, он расположен на участке, где начинается артерия и входит в канал отростков позвонков С5 и С6;
• четвертого сегмента, расположенного между зоной, где прободает твердая оболочка мозга, и слиянием с той артерией позвонков, что находится у начала основой артерии.

Важно знать. Данные участки поражаются на фоне особой геометрии сосудов шейного отдела, что предрасполагают турбулентный кровоток и травмирование эндотелия в некоторых местах.

Сосуды поражаются атеросклеротическими стенозами, а также аномалиями строения русла сосудов у новорожденных детей.

Церебральная ишемия при ВБН

Церебральная ишемия при ВБН появляется на фоне ВБН в результате дополнительных факторов, при которых:

• изменяются свойства, микроциркуляция — расстраивается и повышается образование тромбов;
• выявляется кардиогенная эмболия;
• по причине рыхлого тромба на стенке возникает несколько небольших артерио-артериальных эмболий;
• формируется тромб на стенке.

По причине вынужденного пребывания головы долго в некомфортной позе, особенно при наличии остеохондроза, нарастает тромбоз.

Согласно исследованиям при ВБН происходит изменение тканей головного мозга: коры долей затылка, мозжечка, мозгового ствола, моста.

Важно. Разнообразие причин ВБН у ребенка или взрослого человека обязывает вести тщательный их поиск в каждом индивидуальном случае.

Симптоматика

Признаки нарушения мозгового кровообращения составляют 2 группы и бывают временными и постоянными.  К временным нарушениям относятся симптомы  разной длительности с наличием транзисторных ишемических синдромов – нарушения мозгового обращения крови.

Симптомы  этой группы:

• давящая боль в затылке;
• дискомфорт в области шеи;
• головокружения.

Постоянные признаки

Постоянные симптомы склонны нарастать с прогрессом болезни и провоцировать несколько ишемических приступов, что заканчивается  вертебро-базилярным инсультом у детей или взрослых.

Постоянные  симптомы ВБН распознаются по наличию:

• острых болей в зоне затылка;
• слабости и утомляемости;
• приступообразного головокружения и обмороков;
• тошноты, дискомфорта в горле;
• звона в ушах и снижения слуха;
• ослабления памяти и внимания;
• снижения зрения, нечеткости изображения, «ярких пятен» перед глазами, диплопии;
• тахикардии и раздражительности;
• жара в области головы, лица и рук;
• повышенной потливости.

Дополнительная симптоматика

Дополнительные симптомы патологии у детей в вертебро-базилярном бассейне распознаются по:

• затрудненному глотанию;
• онемению полости рта;
• нарушению произношения слов;
• галлюцинациям;
• внезапным падениям;
• ишемическим инсультам.

Распознавание симптоматики патологии у детей

Синдром вертебро-базилярной недостаточности поражает детей с 3-х лет по причине врожденных аномалий позвоночных или базилярной артерий и травмирования. Родители должны обращать внимание на симптомы, указывающие на следующее:

• вялость и быструю утомляемость;
• беспричинное беспокойство с частым плачем;
• появление нарушений осанки;
• частый дневной сон;
• невозможность находиться в душном помещении;
• приступы головокружения, часто с обмороками.

Головокружения возникают, поскольку вестибулярный аппарат чувствителен к недостатку мозгового снабжения кровью.

Подтверждение диагноза

Диагностика ВБН направлена на неврологическое обследование, чтобы выяснить основную патологию, при которой она развивается. В связи с разнообразными проявлениями и наличием аналогичных признаков при других заболеваниях, диагностика ВБН становится довольной сложной. Чтобы подтвердить недостаточность кровообращения применяют функциональные и пробу де Клейна. Для подтверждения диагноза поворачивают голову в разные стороны и запрокидывают.

Проводят аппаратную диагностику:

• допплерографию транскраниальную, которой оценивают состояние мозгового обращения крови;
• ангиографию магнитно-резонансную. Она помогает исследовать пораженные сосуды в вертебро-базилярном бассейне, выяснить их длину, степень и характер;
• ангиографию компьютерную спиральную. Она назначается, чтобы визуализировать просвет в сосудах и их стенки;
• артериографию дигитальную субтракционную посредством которой визуализируют просвет в сосудах;
• реоэнцефалографию – для исследования церебрального обращения крови.

Диагностика проводится нейропсихологическими тестами, чтобы оценить состояние больного.

• при атеросклерозе сосудов, снабжающих головной мозг;
• на фоне шейного остеохондроза (такие больные очень подвержены ВБН);
• при тромбозе позвоночной артерии;
• у людей с высоким артериальным давлением и возникающими на его фоне гипертоническими кризами;
• при воспалении стенок сосудов (васкулите, артрите).

Классификация болезни в соответствии с МКБ-10

В мировой практике диагностики этот недуг внесен в систематизированную Международную классификацию болезней 10-го пересмотра и называется «Синдром вертебро-базилярной артериальной системы». Согласно этому официальному документу, утвержденному Всемирной организацией здравоохранения, ВБН относят к классу сосудистых заболеваний, связанных с нервной системой.

Симптомы и признаки заболевания

В неврологии к проявлениям клинических признаков вертебро-базилярного синдрома относят:

• частые головные боли в затылке, пульсирующие или давящие;
• приступы головокружения, которые при развитии заболевания доходят до обмороков, усиливаются после долгой неподвижности шеи (сон, сидячая работа), иногда сопровождаются тошнотой;
• четко проявляющийся дискомфорт, чувство затекания в шее;
• появление шума в ушах, который с течением заболевания становится постоянным;
• нарушения зрения: размытые контуры, туман или мушки перед глазами;
• нарушение равновесия, неустойчивость при ходьбе.

Диагностика

Чтобы проверить кровоснабжение головного мозга и установить диагноз ВБН, неврологи в специализированных клиниках проводят ряд диагностических процедур:

• ультразвуковое исследование сосудов;
• рентген позвоночника;
• томографию (компьютерную и магнитно-резонансную);
• биохимический анализ крови;
• ангиографию (исследуются стенки и просвет артерии головного мозга).

Лечение вертебро-базилярной недостаточности

В случае, если заболевание является приобретенным, негативные изменения, произошедшие в организме, полностью обратимы. Лечение ВБН нельзя откладывать, потому что это прямая дорога к осложнениям – ОНМК в вертебро-базилярном бассейне, транзиторной ишемической атаке и к инсульту, что причиняет непоправимый ущерб здоровью и зачастую приводит смерти человека.

На начальных этапах заболевания врач назначает лечение амбулаторно. Комплекс мер для терапии вертебро-базилярного синдрома подбирается индивидуально для каждого пациента, он сочетает использование медпрепаратов и физиотерапии. Наблюдение специалистами в стационаре необходимо на острой стадии заболевания, когда важно предупредить появление инсульта.

Современные методы

Медикаментозная составляющая терапии вертебро-базилярного синдрома предусматривает применение таких групп препаратов:

• сосудорасширяющие лекарства (например, Никотиновая кислота);
• средства, уменьшающие свертываемость крови и тромбообразование (Ацетилсалициловая кислота, Тиклопидин);
• лекарства, улучшающие функции мозга – (Церебролизин, Кавинтон);
• средства для регулирования артериального давления – (Каптоприл, Эналаприл);
• препараты для снятия симптомов – тошноты, головокружения, обезболивающие (например, Кавинтон, Валокордин).

Узнайте, как выбрать­сосудорасширяющие препараты для головного мозга.

Иногда, чтобы уменьшить давление головы на шейный отдел позвоночника, рекомендовано ношение специального корсета. Для большей эффективности лечения заболевания, быстрого достижения результата пациенту назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры:

• массаж для улучшения кровообращения;
• рефлексотерапию, когда при помощи иглоукалывания, камней, металлических шариков или пиявок врач точечно воздействует на тело больного с целью снятия мышечных спазмов.

В самых сложных случаях проявления синдрома вертебро-базилярной артериальной системы необходима хирургическая операция. Для возобновления нормального кровообращения в зависимости от показаний проводят ангиопластику (в позвоночную артерию вживляют специальный стент, поддерживающий просвет артерии) или эндартерэктомию (из артерии удаляют атеросклеротическую бляшку). Для стабилизации позвоночника делают микродискэктомию (удаляют часть диска, пораженного грыжей).

Эффективные народные средства

Лечение вертебро-базилярного синдрома народными методами следует использовать только после консультации с неврологом, как дополнительный профилактический метод. Положительный эффект для разжижения крови дает диета с употреблении продуктов, богатых витамином С. Например, лимонов, киви или ягод смородины, калины, малины, клубники, облепихи, клюквы. Важно следить за рационом (есть поменьше соленой, жареной, копченой, острой пищи) и пить достаточное количество чистой воды – так легче поддерживать нормальные показатели густоты крови и кровоснабжение организма.

Действенным народным средством для снижения свертываемости крови при синдроме ВБН является чесночная настойка:

1. Надо перемолоть 3 головки чеснока.
2. Полученную массу на 3 дня отправить в прохладное затемненное место.
3. Затем отжать получившийся сок, добавить к нему мед и свежевыжатый сок лимона в равных количествах.
4. Смесь пить по 1 ст. ложке на ночь, хранить в холоде.

При заболевании ВНБ полезно пропить в течение месяца сосудорасширяющие средства:

• Настой из боярышника. 20 гр. плодов залить 1 ст. кипятка, 5 мин. подержать на водяной бане и полчаса настоять. Пить 1 ст. ложку средства трижды в день, за 20 минут до еды.
• Настой из сухих трав (смесь ингредиентов в равных частях): ромашки аптечной, березовых почек, тысячелистника, бессмертника, зверобоя. На день взять 1 ст. ложку полученной смеси и залить ее 0,5 л. кипятка. Укутать емкость и настоять полчаса. Разделенный на 2 части настой принимать перед завтраком и ужином за 30 мин. до еды.

Профилактика заболевания

Чтобы приобретенный вертебро-базилярный синдром не испортил качество жизни, общей рекомендацией для каждого человека является соблюдение режима двигательной активности и использование специальной разминки. Гимнастика для профилактики заболевания ВБН выполняется плавно, без напряжения. Занятия хорошо делать утром после сна, не спеша разминаясь. Периодически проходите курсы расслабляющего массажа и физиотерапии.

Самые опасные позы для гимнастики больных вертебро-базилярным синдромом – голова, запрокинутая назад, положение лежа на животе (и спать при этой болезни так нельзя) и круговые вращения головы с большой амплитудой. Эффективные упражнения для уменьшения проявлений заболевания – это разминка с наклонами и вытягиванием головы. Каждое упражнение нужно повторять по 10 раз, потом переходить к следующему. Вот этот комплекс:

• наклонив голову вперед, дотянитесь подбородком до грудной клетки, через несколько секунд вернитесь в первоначальное положение;
• наклоняйте голову вправо и влево, дотягиваясь до плеча;
• медленно вращайте головой по кругу, вначале в одну, потом в другую сторону;
• вытягивайте голову медленно вперед, затем вернитесь в исходное положение;
• подтянитесь макушкой вверх, зафиксируйте положение головы на несколько секунд, расслабьтесь.

После этого воспользуйтесь комплексом для разминки всего тела, также повторяя упражнения по 10 раз:

• поворачивайте корпус вправо и влево, потягиваясь в сторону поворота;
• стоя прямо, поднимите руки, соединив ладони, и ненадолго зафиксируйтесь в таком положении;
• постойте на одной ноге как можно дольше, смените ногу.

Видео: что такое синдром вертебро-базилярной недостаточности

Этот синдром очень коварен, он может нарушить кровообращение в мозге и привести к инсульту. Тем не менее, вы можете полностью устранить болезнь вертебро-базилярная недостаточность, разобравшись с ее первопричинами. Посмотрев видео ниже, вы поймете механизм возникновения ВБН, узнаете о факторах, мешающих излечению болезни, и мерах профилактики для обеспечения оптимального самочувствия.

ертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) — это «обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями» (определение группы экспертов ВОЗ, 1970). В Международной классификации болезней (МКБ-10) ВБН помещена под названием «Синдром вертебробазилярной артериальной системы» (рубрика G45) класса V («Сосудистые заболевания нервной системы»). Применительно к национальной классификации сосудистых поражений мозга ВБН более всего соответствует преходящим нарушениям мозгового кровообращения (ПНМК), в частности, транзиторным ишемическим атакам (ТИА) и дисциркуляторной энцефалопатии.

Этиология и патогенез

Позвоночная артерия (ПА), идущая от безымянной артерии справа и от подключичной артерии слева имеет 4 анатомических сегмента. Первый сегмент – от начала артерии до ее входа в отверстия поперечных отростков С₆ или С₅ позвонков. Второй сегмент проходит через отверстия поперечных отростков С₆-С₂. Третий сегмент, на протяжении которого артерия огибает дугу атланта, пронизывает твердую мозговую оболочку на уровне большого затылочного отверстия. Четвертый сегмент начинается от точки прободения артерией твердой мозговой оболочки и продолжается до слияния с другой позвоночной артерией (на границе между мостом и продолговатым мозгом), где формируется базилярная артерия. Последняя делится в межножковой ямке на две задние мозговые артерии. Каждая из этих крупных артерий отдает большие и короткие огибающие ветви, а также мелкие глубокие пенетрирующие артерии. Область кровоснабжения вертебробазилярной системы охватывает различные в функциональном и филогенетическом отношении отделы мозга. Она включает кровоснабжение шейного отдела спинного мозга, мозгового ствола и мозжечка, части таламуса и гипоталамической области, затылочной доли, задних и медиобазальных отделов височных долей мозга.

Одной из основных причин развития синдрома вертебрально-базилярной недостаточности (СВБН) является стенозирующее поражение экстракраниального отдела позвоночных и подключичных артерий. В подавляющем большинстве случаев нарушение их проходимости обусловлено атеросклерозом, предрасположенность к атеротромботическому поражению имеют первый и четвертый сегменты позвоночной артерии. Экстракраниальный отдел позвоночной артерии может поражаться воспалительным процессом (болезнь Такаясу), может быть местом расслоения артерии, фиброзно-мышечной дисплазии, определенную роль играют также аномалии развития (гипо- или аплазия, патологическая извитость). Сдавление позвоночных артерий при спондилезе шейного отдела традиционно считается причиной жалоб, которые относят к проявлению «ишемии в ВБС», однако убедительная причинно-следственная связь между этими заболеваниями отсутствует. Тем не менее, формирование тромба в позвоночных артериях может быть следствием длительного неудобного положения шеи [8]. Реже СВБН обусловлен нарушением проходимости основной артерии или мелких артерий мозгового ствола и мозжечка. В исследовании (Caplan et al., 1992) утверждается, что 43% инфарктов в ВБС возникли по артериотромботическому механизму, 20% — вследствие артерио-артериальной эмболии, 19% — из-за кардиогенной эмболии и в 18% случаев наблюдалось поражение мелких сосудов. Изолированная гемианопсия в 96% случаев обусловлена атеротромботичекой окклюзией задней мозговой артерии.

Патоморфологические и нейровизуализационные находки у больных с синдромом поражения вертебрально-базилярного бассейна весьма разнообразны. Так, в Oxford Community Stroke Project (OCSP) наблюдались 109 пациентов с синдромом поражения вертебрально-базилярного бассейна. Из 90 пациентов, которым в течение 28 дней с момента начала инсульта была выполнена компьютерная томография (КТ) или проведена аутопсия, у девяти (10%) имелось кровоизлияние в мозг [7]. В другом исследовании у семерых из 39 (18%) пациентов с клиникой вертебрально-базилярной недостаточности наблюдалось паренхиматозное внутримозговое кровоизлияние [13]. В работе при обследовании 81 пациента лишь у 19 был выявлен инфаркт в зоне кровоснабжения вертебрально-базилярного бассейна, у 60 не было обнаружено очагов, и у двух был выявлен инфаркт в «несоответствующем» месте (окклюзия ветви средней мозговой артерии и множественные небольшие глубинные инфаркты) [7]. Из 24 случаев синдрома поражения вертебрально-базилярного бассейна, причиной которых, как это было установлено в исследовании, было не кровоизлияние, ни в одном случае, по данным КТ, не было очагов, соответствующих клинической картине [14]. В более позднем исследовании [16] сообщалось, что из 13 пациентов, в 61% случаев при КТ выявлены инфаркты мозжечка, ствола мозга или инфаркты в бассейне задней мозговой артерии, а у остальных пациентов очагов выявлено не было. Магнитно-резонансная томография (МРТ) дала возможность установить высокую частоту небольших глубинных инфарктов, клинически соответствующих лакунарным инсультам, которые можно объяснить окклюзией мелких перфорирующих артерий в результате гиалиноза на фоне артериальной гипертензии.

Клиническая картина

Ядром клинической картины вертебрально-базилярной недостаточности является развитие неврологической симптоматики, отражающей преходящую острую ишемию мозга в зонах васкуляризации периферических ветвей позвоночных и основной артерий. Вместе с тем некоторые патологические изменения могут быть выявлены у больных и после завершения ишемической атаки. У одного и того же больного с ВБН обычно сочетаются несколько клинических симптомов и синдромов, среди которых не всегда легко выделить ведущий. Условно все клинические проявления ВБН можно разделить на пароксизмальные (симптомы и синдромы, которые наблюдаются во время ишемической атаки) и перманентные (отмечаются длительно и могут быть выявлены у больного в межприступном периоде). В бассейне артерий вертебрально-базилярной системы возможно развитие как транзиторных ишемических атак, так и ишемических инсультов различной степени тяжести, в том числе лакунарных.

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) — острое кратковременное (часто 5-20 минутной продолжительности) расстройство кровоснабжения головного мозга, не приводящее к стойким изменениям мозгового вещества, при котором клинические симптомы подвергаются обратному развитию в течение 24 ч. Если полное восстановление неврологического дефицита происходит за срок, превышающий 24 ч, но меньше 3 нед., диагностируют ишемический малый инсульт. Случаи, при которых очаговый ишемический неврологический дефицит полностью проходит в течение 3 недель, иногда обозначают термином «обратимый ишемический неврологический дефицит» (ОИНД). ОИНД, длящийся более 3 недель, определяют как завершенный ишемический инсульт или инсульт со стойкой неврологической симптоматикой (инфаркт мозга). Транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярной системе характеризуются быстрым началом (от появления первых симптомов до их максимального развития проходит не более 5 мин, обычно менее 2 мин), а также следующей неврологической симптоматикой:

1 двигательные нарушения: слабость, неловкость движений или паралич конечностей любой комбинации, вплоть до тетраплегии (иногда во время различных приступов сторона двигательных нарушений меняется); и/или

2 расстройства чувствительности: потеря чувствительности или парестезии конечностей в любой комбинации, включая все четыре, или распространяющиеся на обе половины лица или рта (чувствительные нарушения часто двусторонние, однако во время различных приступов могут отмечаться то на одной, то на другой стороне тела); и/или

3 гомонимная гемианопсия или корковая слепота; и/или

4 атаксия, нарушение равновесия, неустойчивость, не связанные с головокружением; и/или

5 приступ головокружения (сопровождающийся или не сопровождающийся тошнотой и рвотой) в сочетании с диплопией, дисфагией и дизартрией.

Ни один из этих симптомов, возникающий изолированно, не должен рассматриваться, как проявление ТИА. Только при комбинации таких симптомов или при появлении расстройств, перечисленных в пунктах 1,2,3 или 4, приступ следует отнести к категории транзиторных ишемических атак.

Ворлоу (1998 г.) приводит следующие клинические критерии поражения вертебрально-базилярного бассейна: поражения черепного нерва (или многих) на стороне очага с нарушением движений и/или чувствительности на противоположной стороне (альтернирующие синдромы); двухстороннее нарушение движений и/или чувствительности; нарушение содружественных движений глазных яблок (по вертикали или по горизонтали); мозжечковые нарушения; гемианопсия или корковая слепота.

Другие симптомы, которые могут наблюдаться у пациентов, но не помогают локализации процесса, включают синдром Горнера, нистагм, дизартрию, редко нарушения слуха. Головокружение, атаксия и зрительные расстройства образуют характерную для ВБН триаду Labaiige, указывающую на ишемию мозгового ствола, мозжечка и затылочных долей мозга. Иногда типичный синдром поражения вертебрально-базиллярного бассейна может сочетаться с нарушением высших мозговых функций, например, афазией, агнозией, острой дезориентировкой. Это не должно вызывать удивления, учитывая индивидуальную вариабельность территории кровоснабжения сосудами вертебрально-базилярной системы.

Альтернирующие синдромы с четко локализованными очагами в пределах вертебрально-базилярного бассейна, которые вместе со своими эпонимами являются частью «классической неврологии» (например, синдромы Вебера, Мийяра-Гублера, Валленберга-Захарченко), на практике редко встречаются в чистом виде. Это связано с большим количеством аномалий развития ВБС и того факта, что вместо парной системы артерий, в которой диаметр сосуда уменьшается в дистальном направлении, в данном случае имеет место единственный в организме пример слияния двух больших артерий, одной артерии еще большего диаметра. Неравномерность поражения артерий приводит к тому, что ишемия мозгового ствола характеризуется мозаичностью, «пятнистостью». Поражения вертебрально-базилярной системы могут клинически проявляться, как типичные лакунарные инсульты (синдромы «чистой гемигиперстезии», «чистого гемипареза», «чистой гемиатаксии», «дизартрия+неловкость кисти» и т.д.). Двумя характерными для стволовой локализации ВБС (так называемые расширеные синдромы поражения) являются: «чисто двигательный» инсульт, который может дополняться нарушением движения глазного яблока или поражением черепного нерва (например, глазодвигательного при синдроме Вебера), и изолированная межъядерная офтальмоплегия. МРТ обследование 21 больного с так называемым расширенным синдромом выявило наличие небольшого лакунарного инфаркта ствола мозга [9]. Следовательно, надо признать, что синдром поражения вертебрально-базилярного бассейна представляет собой гетерогенную группу инсультов.

Термин хроническая вертебрально-базилярная недостаточность все реже употребляется в отечественной научной литературе. Применение его в клинической практике наиболее соответствует вертиго-атактическому синдрому, как проявлению дисциркуляторной энцефалопатии. Патоморфологическим субстратом данного состояния являются постинсультные кисты в стволе головного мозга и дегенеративные изменения клеток, обусловленные хронической гипоксией, возникающей вследствие снижения мозгового кровотока. Клинически вертиго-атактический синдром проявляется жалобами на головокружение и нарушение координации движений, особенно в виде пошатывания, забрасывания при ходьбе. По мере прогрессирования заболевания субъективные ощущения больных уменьшаются, в то время как объективные признаки в виде нистагма, координаторных нарушений нарастают.

Головокружение и нарушение равновесия — две наиболее частые жалобы, возникновение которых зачастую приводит к гипердиагностике вертебрально-базилярной недостаточности.

Головокружение (вертиго) может быть определено, как какая-либо субъективная или объективная иллюзия движения (обычно вращения) или положения. Это обусловлено дисбалансом тонических сигналов от отолитового аппарата и полукружных каналов к вестибулярным ядрам. Головокружение может быть признаком дисфункции лабиринта, вестибулярного нерва, вестибулярных ядер ствола или путей к вестибулярной коре. Если оно проявляется изолированно и вызывается изменениями положения тела, то расценивается как симптом периферической, а не центральной дисфункции. Понятно, что не только ишемия лабиринта, но также некоторые мозжечковые инсульты и даже поражения еще более центральных путей могут имитировать эти симптомы [10]. В целом, периферические поражения чаще нежели центральные, сочетаются с потерей слуха или шумом в ушах, отсутствуют другие неврологические жалобы и симптомы (за исключением горизонтального или горизонтально-ротаторного нистагма), имеется тенденция к быстрому выздоровлению. Дифференцирование от доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) может быть затруднено, но при ДППГ головокружение обычно длится секунды, и имеет место характерный затухающий нистагм во время пробы по Hallpike’s. Хотя большинство случаев, вероятно, являются следствием поражения полукружных каналов, надо помнить, что ДППГ может быть следствием ишемии лабиринта, но приступы головокружения не нужно расценивать, как следствие повторной ишемии [12]. По мнению И.П. Антонова и соавт. (1989 г.), приступообразные рецидивирующие головокружения следует отождествлять не с нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, а выделить в отдельную группу доброкачественных периферических вестибулярных расстройств.

Нарушение равновесия — это ощущение дисбаланса при стоянии и ходьбе. Оно может быть следствием утраты вестибулярной, мозжечковой, сенсорной или двигательной функций и соответственно вызываться очагами во многих частях нервной системы. Другие сенсорные нарушения (например, ощущение «легкости» в голове, укачивания, «дурноты в голове» и т.д.) нельзя локализовать. Они могут быть связаны с более диффузной ишемией мозга, но также могут иметь место при тревожных состояниях, панических атаках и гипервентиляции, ортостатической гипотензии.

Не следует любой эпизод «головокружения» (особенно у больных пожилого возраста) считать проявлением вертебрально-базилярной ишемии или вертебрально-базилярной недостаточности. Очень часто встречаются больные, которые жалуются на головокружения при повороте шеи и у которых на рентгенограммах шейного отдела позвоночника имеются дегенеративные изменения (обычное явление у пожилых людей). В такой ситуации больным сообщают, что у них «затруднено кровоснабжение мозга». Немногочисленные данные в пользу этого утверждения базируются в основном на посмертных ангиографических исследованиях [11,15]. Прижизненные ангиографические исследования показали большую редкость случаев вертеброгенной компрессии позвоночных артерий. Применение этих терминов к большинству больных с неочаговыми жалобами порождают неуместную тревогу относительно надвигающегося инсульта и отвлекают внимание от более вероятных объяснений патологии (например, лабиринтной дисфункции).

Следует также помнить о том, что вертиго-атактические расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии могут быть обусловлены не столько мозжечково-стволовой дисфункцией, сколько поражением лобно-стволовых путей. Нарушения равновесия и ходьбы лобного генеза характеризуются замедлением походки, укорочением, неравномерностью шага, затруднением в начале движения, неустойчивостью при поворотах, увеличением площади опоры. Апраксия ходьбы обычно сочетается с псевдобульбарными расстройствами [2].

Хотя головокружение является достаточно характерным проявлением ишемии в вертебрально-базилярной системе, достоверно об этом можно говорить только тогда, когда у пациента одновременно имеется один или несколько сопутствующих симптомов: зрительные, реже глазодвигательные расстройства, нарушения статики и координации движений, включая приступы падения и внезапной обездвиженности («дроп-атака»), а также синкопальные пароксизмы, иногда транзиторная глобальная амнезия.

Дополнительные методы диагностики

Лучшим методом нейровизуализации стволовых структур остается МРТ, которая позволяет увидеть даже небольшие очаги. Хотя КТ позволяет лучше дифференцировать характер инсульта, визуализация структур задней черепной ямки менее информативна по сравнению с супратенториальным отделом. Определенные перспективы для определения состояния сосудистого русла получил метод магнитно-резонансной ангиографии, уступая пока, однако, в информативности рентгеноконтрастной ангиографии. Документировать атеротромботическое поражение основной артерии позволяет лишь селективная церебральная ангиография. Дигитальная артериальная ангиография обладает достаточной разрешающей способностью для диагностики атеросклеротического сужения в дистальных отделах позвоночных и основной артерий, внутривенная дигитальная ангиография не обеспечивает адекватного разрешения. Ангиографическое исследование сопряжено с достаточно высоким потенциальным риском возникновения инсульта, и полученные данные пока мало что меняют в тактике ведения этой когорты больных [5]. Современные ультразвуковые аппараты, совмещающие триплексный сканер и допплеровскую установку, позволяют хорошо визуализировать экстра- и значительно хуже интракраниальные отделы артерий вертебробазилярного бассейна. Преимуществом метода является неинвазивность, безопасность исследования. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в чистом виде позволяет лишь косвенно оценить состояние церебрального кровотока. Ультразвуковые методики требуют высокого навыка работы, правильности выполнения исследования. Попытки доказать возможность вертеброгенной компресии позвоночных артерий при движениях в шейном отделе позвоночника, как правило, методически несостоятельны [6]. Диагностику вертебрально-базиллярной недостаточности на основании данных ЭЭГ или РЭГ следует признать в настоящее время околонаучной спекуляцией. Для дифференциальной диагностики природы головокружения показана консультация отоневролога, в ряде случаев проведение аудиометрии, исследования слуховых вызванных потенциалов.

Лечение

Медикаментозная терапия инсульта в вертебрально-базиллярной системе проводится по общеприняной схеме лечения инсультов. При атеротромботическом инсульте, в связи с опасностью развития массивного отека мозга и вклинения, целесообразно проведение противоотечной терапии. Используются преимущественно осмодиуретики — маннитол, глицерол. Эффективность использования кортикостероидов (дексаметазон), особенно в лечении вазогенного отека, показана в эксперименте и ряде клинических работ, однако убедительных доказательств целесообразности применения глюкокортикоидов в лечении отека мозга при сосудистых катастрофах в настоящее время не получено. Вопрос о проведении хирургической декомпресии также остается открытым. В связи с коротким периодом «терапевтического окна», опасностью осложнений, в первую очередь кровоизлияний, лечение тромболитиками практически не применяется. При атеротромботическом механизие развития инсульта показано назначение гепарина натрия (обычно 5000. ед. подкожно 4 р/сут). Назначение непрямых антикоагулянтов показано для предотвращения повторных ишемических нарушений мозгового кровообращения у больных с выраженным атеросклеротическим поражением артерий и в случаях кардиогенных эмболий. Лечение следует проводить в индивидуально подобранных дозах под контролем протромбинового индекса. При ишемическом инсульте и ТИА показано длительное применение антиагрегантов. Наиболее часто применяются — ацетилсалициловая кислота в дозах 125-300 мг/сут, тиклопидин 250 мг 2 р/сут, бромкамфора 0,5 г 3 р/сут. В идеале каждому больному нужно индивидуально подбирать препарат и дозу, под контролем показателей агрегации. Для увеличения эластики мембран эритроцитов и улучшения микроциркуляции показано назначение пентоксифиллина, в острых случаях 100-200 мг в/в капельно на 200,0 мл физ. р-ра, в последующем 100 мг 3 р/сут внутрь. Для создания эффекта гемодилюции, уменьшения вязкости крови, увеличения мозгового кровотока в остром периоде применяют низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс по 400 мл в/в капельно), альбумин. Для улучшения микроциркуляции, венозного оттока назначают винпоцетин 10-20 мг в/в капельно или 5-10 мг 3 р/д. Для уменьшения головокружения применяют бетагистин, беллатаминал. Эффективным средством для лечения головокружения, шаткости при ходьбе является комбинированный препарат Фезам, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг циннаризина. Пирацетам — ноотропное средство, оказывающее положительное влияние на обменные процессы головного мозга; оказывает защитное действие при повреждениях клеток мозга, вызываемых гипоксией, улучшает интегративную деятельность. Циннаризин — блокатор кальциевых каналов с выраженным влиянием на сосуды головного мозга, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает возбудимость вестибулярных структур. Таким образом, Фезам обладает комплексным нейротрофическим и вазоактивным эффектом. При назначении по 2 капсулы 3 р/сут, в течение 3-6 недель Фезама отмечалось достоверное улучшение когнитивных функций, уменьшение головокружения, дискоординации. Удачная комбинация лекарственных средств в составе Фезама позволила повысить эффектиность терапии и уменьшить число побочных эффектов. Препарат показан для лечения острых и хронических форм вертебрально-базилярной недостаточности.