Синдром острой коронарной недостаточности

Под коронарной недостаточностью понимают патологическое состояние, которое развивается в результате частичного либо полного прекращения тока крови по венечным (коронарным) артериям, что, в конечном счёте, приводит к неадекватному обеспечению кардиомиоцитов кислородом и питательными веществами. В результате коронарной недостаточности развивается ишемическая болезнь сердца. При коронарной недостаточности формируется локальная зона ишемии миокарда, а общая гипоксия наблюдается при тяжёлой анемии, дыхательной недостаточности, патологическом строении молекул гемоглобина и других несосудистых факторах.

Патогенез

Механизм формирования недостаточности коронарных сосудов определяется взаимодействием ряда факторов:

• наличие атеросклеротической бляшки;
• спазм коронарных артерий;
• внекоронарный тромбоз.

Доподлинно известно, что появление атеросклеротической бляшки является морфологической основой ишемического повреждения миокарда в 90% случаев. Выраженные приступы стенокардии возникают при поражении коронарных сосудов на 70-80%. При спазме артерии происходит сокращение гладкомышечной сосудистой стенки, что создаёт препятствие нормальному кровотоку в миокарде. На спазм коронарной артерии оказывает влияние симпатическая нервная система.

Важнейшее значение имеет тромбоз венечных сосудов. Тромбы формируются в основном на поверхности атеросклеротической бляшки в месте нарушения целостности и структуры эндотелиального слоя в виде деструкции и изъязвления бляшки.

Классификация и виды коронарной недостаточности

По выраженности клинических симптомов и длительности течения принято выделять 3 вида коронарной недостаточности:

• Острая коронарная недостаточность. Развивается в результате резкого, внезапного прекращения кровотока по одной или нескольким венечным артериям (закупорка сосуда тромботическими массами). Может стать причиной инфаркта миокарда. Острая коронарная недостаточность – частая причина внезапной смерти.
• Хроническая коронарная недостаточность. Что это такое — хроническая коронарная недостаточность? ХСН формируется постепенно, например, по мере роста атеросклеротической бляшки, которая поэтапно закрывает просвет сосуда, питающего сердечную мышцу. Пациент предъявляет жалобы на периодически возникающие приступы загрудинных болей по типу «грудной жабы», стенокардии.
• Относительная коронарная недостаточность. Формируется при увеличении размеров сердца и отставании от данного процесса коронарных артерий (при гипертонической болезни, пороке аортального клапана).

Виды хронической коронарной недостаточности по выраженности клинической симптоматики:

• Лёгкая. Приступы стенокардии возникают крайне редко и связаны в основном с физическими или эмоциональными перегрузками.
• Средней степени тяжести. Приступы возникают под влиянием внешних факторов: быстрая ходьба, подъём по лестнице, бег. На ЭКГ у пациентов регистрируются характерные изменения зубцов, которые чаще всего встречаются у лиц страдающих кардиосклерозом и перенесших инфаркт миокарда. Помимо болевого синдрома могут отмечаться ощущения перебоев в работе сердца.
• Тяжёлой степени. Приступы возникают даже после незначительных физических нагрузок, психоэмоциональных переживаний. Могут беспокоить во время ночного сна, отдыха. Часто болевой синдром сочетается с сердечной астмой. В ходе обследования выявляется выраженный кардиосклероз, регистрируются признаки хронической сердечной недостаточности.

Принято выделять также обратимую и необратимую формы.

Причины коронарной недостаточности

Острая коронарная недостаточность формируется в результате нарушения тока крови по венечным артериям, что обусловлено влиянием различных патологических факторов. Основные причины:

• спазм венечной (коронарной) артерии;
• закупорка сосуда сердца атеросклеротической бляшкой либо тромбом;
• компрессия сосудов в результате из сдавливания снаружи инородным телом (новообразования, спайки);
• субэндотелиальное кровоизлияние;
• продуктивное воспаление, сопровождаемое разрастанием соединительной ткани.

Крайне редко к патологии коронарного кровотока приводит наличие между артериями сердца и сосудами лёгких шунта, по которому осуществляется сброс крови в бассейн лёгочных артерий из коронарных сосудов (в сторону наименьшего давления).

Предрасполагающие факторы, относительные причины:

• анафилактический шок;
• коронарит;
• пороки сердца: врождённые и приобретённые;
• сахарный диабет;
• атеросклеротическое поражение коронарных сосудов;
• аневризма аорты;
• стеноз лёгочного ствола.

Симптомы острой коронарной недостаточности и ХСН

При резком нарушении кровотока по одной или нескольким венечным артериям формируется гипоксия в созависимом участке миокарда и нарушаются метаболические процессы, что ведёт к развитию острой коронарной недостаточности. Клинически пациенты описывают симптомы, характерные для стенокардии: загрудинные боли и одышку.

Классические симптомы острой коронарной недостаточности:

• боли в области сердца давящего характера с иррадиацией в лопатку, шею, руку, живот;
• выраженное чувство беспокойства;
• бледность кожных покровов;
• страх наступления смерти;
• чувство острой нехватки воздуха, выраженная одышка.

Вышеописанные симптомы перед смертью могут усиливаться.

При хронической коронарной недостаточности симптоматика медленно прогрессирует. Всё начинается с приступов стенокардии, которые проявляются только при значительных физических нагрузках, т.е. проявляются эпизоды острой сердечной недостаточности. Нарастающее ухудшение коронарного кровотока приводит к учащению приступов, постепенно развивается кардиосклероз, формируется ишемическая кардиомиодистрофия.

Анализы и диагностика

Важное значение в диагностике острой и хронической сердечной недостаточности играет электрокардиография, которая проводится в покое и в условиях дозированных физических нагрузок. Характерным признаком, указывающим на наличие у пациента патологии с коронарным кровообращением, является регистрация депрессии сегмента ST во время максимальной физической нагрузки либо спустя 2-5 минут после неё. Возникающая во время выполнения нагрузочной пробы аритмия также является косвенным признаком патологии кровообращения сердца.

Оценить состояние венечных сосудов можно посредством проведения коронароангиографии, которая позволяет выявить участки стенотического или окклюзионного поражения сосудов. Суть метода заключается в ведении рентгенконтрастного вещества и последующей оценки проходимости артерий сердца.

Лабораторная диагностика основывается на определении уровня в крови креатининкиназы, глюкозы, электролитов, триглицеридов, АЛТ, АСТ, общего холестерина и лактатдегидрогеназы. Решающее значение отводится определению уровня маркеров поражения миокарда в результате гипоксии и концентрации тропонинов I и T. Выявление высоких концентраций позволяет заподозрить инфаркт миокарда либо иное поражение сердечной мышцы.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• эзофагит;
• спазм пищевода;
• язвенное поражение пищеварительного тракта;
• эмболия лёгочной артерии;
• остеохондроз грудного отдела позвоночника;
• остеоартроз плечевого сустава;
• расслоение аорты и др.

Лечение

Терапия коронарной недостаточности проводится комплексно и включает в себя:

• общие мероприятия, которые направлены на устранение у пациента факторов риска: лечение сопутствующей патологии; отказ от курения и употребления алкогольсодержащих напитков; соблюдение режима труда и отдыха; умеренная физическая активность; санаторно-курортное лечение; нормализация массы тела.
• медикаментозная антиаритмическая и антиангинальная терапия, направленная на устранения приступов стенокардии и лечение нарушений ритма и проводимости сердца;
• иная медикаментозная терапия, включающая назначение антикоагулянтов и холестеринснижающих средств.

Лекарства

Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности проводится препаратами следующих групп:

• бета-адреноблокаторы (Беталок-Зок, Эгилок, Конкор, Небиволол);
• иАПФ или сартаны (Периндоприл, Лизиноприл, Рамиприл);
• иные (диуретики, гипотензивные, противоаритмические средства, статины, фибраты, метаболические препараты).

При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии показано хирургическое лечение, которое направлено на восстановление кровоснабжения миокарда в поражённом участке — реваскуляризация.

Процедуры и операции

Одним из методов оперативного лечения является аортокоронарное шунтирование. Суть метода заключается в создании между поражённой артерией и аортой (ниже зоны стеноза или окклюзии, которые препятствуют кровотоку) аутовенозного анастомоза. По подшитому анастомозу кровь обтекает уже имеющееся препятствие, что позволяет восстановить кровоснабжение в ишемизированной зоне миокарда. Оперативное вмешательство проводится на «открытом сердце».

Малоинвазивным методом является чрескожная траслюминальная коронарная ангиопластика. Суть метода заключается в принудительном расширении стенозированной венечной артерии при помощи специального баллона с последующей установкой в сосуд металлического стента, выполняющего роль каркаса. Стентирование позволяет нормализовать кровоток и предотвратить рецидив.

Профилактика

Профилактические методы направлены на устранение факторов, которые способствуют возникновению и прогрессированию коронарной недостаточности. Основные направления:

• полный отказ от употребления алкогольсодержащих напитков;
• отказ от курения;
• здоровое питание;
• занятия физической культурой;
• исключение эмоциональных и психических перегрузок;
• поддержка нормального индекса массы тела;
• контроль кровяного давления.

Последствия и осложнения

Грозными осложнениями коронарной недостаточности являются:

• инфаркт миокарда;
• развитие жизнеугрожающих видов аритмий;
• формирование блокад проводящей системы сердца.

Прогноз

Во многом прогноз пациента зависит от уровня поражения коронарных артерий и состояния сердечной мышцы. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают сопутствующие:

• сахарный диабет
• гипертоническая болезнь;
• выраженная дислипидемия.

Список источников

• Агеев Ф.Т. , Скворцов А.А. , Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. «Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения», Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 26.05.2000
• Лупанов В.П. «Алгоритм диагностики и лечения больных с болью в грудной клетке и нормальной коронарной ангиограммой (кардиальным синдромом Х)», статья в журнале «РМЖ»
• Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Галяутдинов Д.М. «Показания к операции коронарного шунтирования у больных с различным течением ИБС», Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 03.10.2002

Причины развития патологии

Суть явления ОКН заключается в существенном падении скорости и интенсивности кровотока в сердечной мышце по причине стеноза (сужения) или окклюзии (полной закупорки) коронарных артерий.

Они питают мышечный орган, давая возможность нормальной обеспечивать системы кислородом и необходимыми веществами.

Фатальность зависит о того, какой сосуд подвержен изменениям. Факторы становления процесса в 90% ситуаций кардиальные, то есть, связаны с дисфункцией самого мышечного органа. От этиологии зависят и перспективы восстановления.

Среди наиболее распространенных причин:

• Проведение оперативных вмешательств на сердце. По поводу уже перенесенного инфаркта, аритмического процесса, протезирования, пороков развития, врожденных и приобретенных. Причем сказывается не только полостная операция с торакотомией, но и малоинвазивные варианты, вроде радиочастотной абляции. Возможны непредвиденные последствия, наподобие нарушения питания миокарда. Даже при грамотно проведенной операции вероятность коронарной недостаточности острого типа сохраняется. Риск определяется объемом вмешательства, и составляет примерно 3-7%.

• Воспалительные поражения сердечной мышцы. В большинстве своем инфекционные. Провоцируются пиогенной флорой (стафилококки в основном) на фоне движения агентов по организму от отдаленного источника (главный фактор — длительно текущий тонзиллит или же кариес). Симптоматика характерна, возникает тахикардия, боли, только затем начинается острый приступ коронарной недостаточности. Мероприятия по восстановлению сложны, поскольку даже при стабилизации кровотока, сохраняются явления септического воспаления. Лечение проводится в условиях кардиологического стационара. По мере необходимости привлекается врач-инфекционист.

• Употребление наркотиков. Наиболее опасны кокаин и героин. Вопреки возможному представлению, вредны не столько психоактивные вещества, сколько добавки, наполнители, которыми забивают препараты в кустарных условиях. В ход идут толченые таблетки противовоспалительных средств, кальция, стиральный порошок, хлор. По понятным причинам, после употребления такой смеси происходит резкий стеноз коронарных артерий. Инфаркт возникает редко, в основном по причине передозировки. Чаще все заканчивается приступом стенокардии, остановкой сердца.
• Тромбообразование. Независимо от места. По большому кругу кровообращения сгусток все равно доберется до сосудов и закупорит их. Это основной фактор развития обширного инфаркта. Помощь срочная, хирургическая. Вероятность благоприятного исхода туманна, нужно смотреть на месте, после проведения вмешательства. В большей степени подобному явлению подвержены курильщики и лица, злоупотребляющие алкогольными напитками. Также пациенты с кардиальными патологиями в анамнезе.

Факторы риска

Помимо непосредственных причин, можно говорить о ряде факторов риска. Они увеличивают риски, но сами по себе патологический процесс не обуславливают.

Среди вероятных:

• Пожилой возраст (55+). Тем более старческий. С течением лет возникает снижение эластичности сосудов. Откладываются холестериновые бляшки. Риск атеросклероза растет. Встречается подобное явление у каждого второго в разной степени. В критических случаях кровоток полностью прерывается. Это неотложное состояние, заканчивается летальным исходом почти в каждой ситуации. Врачи попросту не успевают помочь больному.
• Отягощенная наследственность. Особенности кардиальной системы генетически детерминированы. Отсюда вывод. Если есть хотя бы один родственник с патологиями вроде ИБС или недостаточности, существует вероятность проявления процесса в фенотипе. Когда он начнется и вообще будет ли — большой вопрос. В рамках профилактики можно понизить риски.
• Постоянное повышенное артериальное давление. В большей мере коронарная недостаточность характерна для гипертоников. Это обусловлено хрупкостью сосудов с одной стороны, с другой, нарушением сократимости стенок.
• Сахарный диабет первого и второго типов. Сопровождается тотальной дисфункцией самого тела.
• Курение. Приводит к другому виду атеросклероза. В данном случае сосуды стенозируются, наступает острое отклонение питания.
• Малая степень физической активности. Даже при сидячем образе жизни нужно находить хотя бы 2 часа в сутки на легкую активность. Не стоит посещать тренажерный зал, если нет на то желания. Достаточно пеших прогулок, легкой гимнастики или ЛФК, по усмотрению врача. Если же переборщить с механическими нагрузками, все может закончиться остановкой сердца, инсультом, инфарктом, кардиогенным шоком, иными процессами.
• Неправильный рацион. Преобладание в меню животных жиров, большого количества быстрых углеводов заканчивается нарушением липидного обмена. Отсюда возможные метаболические проблемы с вовлечением сердечнососудистой системы. Этот фактор проявляет себя не сразу, а спустя годы. Правильный рацион разрабатывается врачом или же самостоятельно, с учетом некоторых рекомендаций.

Классическая схема развития патологического процесса: запущенный атеросклероз, синдром острой коронарной недостаточности, кардиальный приступ, летальный результат.

Каждый этап требует меньше времени, чем предыдущий. Как только доходит до крайнего пункта, вернуть пациента практически невозможно.

Степени выраженности

Практикующие врачи в соответствии с рекомендациями выделяют 3 основных стадии болезнетворного явления.

I. Начальная. Характеризуется минимальными отклонениями функциональной активности сердца. Кровоток нормальный, просвет сосуда закрыт не более, чем на ¼. Симптоматика есть, но она минимальна и проявляется только при повышении нагрузки на организм. В момент физической активности, стресса, работы иного рода. Также на фоне приступов соматических кардиальных заболеваний, вроде аритмий. Излечение возможно, при этом катастрофических осложнений еще нет, подобное внушает оптимизм.

II. Средняя. Просвет коронарной артерии закрыт наполовину или чуть менее. Симптоматика проявляется на фоне минимальной физической или психоэмоциональной активности. Перспективы восстановления туманны, велика вероятность того, что останется стойкий дефект на фоне тяжелого поражения миокарда.

III. Развивается спустя какое-то время после первого приступа. Сосуд закрыт практически полностью, кровь не поступает. Питание нарушается. Симптоматика яркая. Даже при условии грамотного и своевременного лечения остается дефект в форме сердечной недостаточности.

Все три типа развиваются остро, в виде приступа.

Коронарная недостаточность возникает в результате ослабления кроовобращения. Зная это, можно заранее проработать меры профилактики и предотвратить становление эпизода.

Характерные признаки

Симптоматика зависит как от степени выраженности патологического процесса, так и от индивидуальных особенностей организма.

Среди типичных моментов:

• Аритмия. Существует несколько вариантов этого явления. Тахикардия, и обратный процесс брадикардия, когда сердце замедляется до 60 ударов и менее, отсутствие одинаковых интервалов между сокращениями. Клинический вариант не имеет большого значения. Однако, если обнаруживается групповая экстрасистолия либо фибрилляция, нужна срочная госпитализация, на месте помочь нельзя.
• Интенсивная жгучая боль в груди. Типичный признак стенокардии, также инфаркта. Дискомфорт не колющий, это относительно редкий вариант ощущения. Он иррадиирует в спину, руки, грудную клетку, живот в надчревной области.
• Одышка. Сначала при физической активности, затем на фоне полного покоя, что должно насторожить.
• Паническая атака с чувством страха, тревоги, желанием найти спокойное место. Психомоторное возбуждение может сыграть с пациентом злую шутку. В такие моменты, особенно в рамках острого приступа человек не вполне адекватен.
• Усталость, сонливость. Другой вариант поведения пациента сопровождается покоем, апатией, вялостью. Многое зависит от типа нервной системы конкретного больного. Это плохой признак, поскольку возможна потеря сознания и кома.
• Гипергидроз. Внезапно человек начинает сильно потеть без видимых на то факторов.
• Головокружение. Острый приступ цефалгии, который не снимается классическими анальгетиками.
• Тошнота, рвота. Рефлекторного характера, потому облегчения, как при отравлении, они не приносят.
• Обморочное состояние. Синкопальные явления свидетельствуют в пользу существенного нарушения мозгового кровообращения.

При остром приступе симптомы возникают в один момент, на протяжении нескольких минут или часов. Самостоятельно не устраняются, нужно квалифицированное воздействие со стороны. Вопрос ложится на плечи окружающих и медицинского персонала.

Доврачебная помощь

Своими силами нужно стабилизировать пациента. Чтобы повлиять в правильном русле, необходимо уяснить алгоритм действий.

Работать с больным следует таким образом:

• Усадить человека, положить под спину подушку или несколько. Или одежду, главное, чтобы получился валик. Укладывать нельзя. Возможна рвота и аспирация желудочным содержимым или же нарушение кровоснабжения сердца в еще большей мере. Также отек легких и смерть.
• Ослабить воротник, снять все давящие украшения.
• Обеспечить приток свежего воздуха в помещение. Открыть форточку или окно.
• Если эпизод произошел на улице в холодное время года постелить под пострадавшего что-либо из одежды для предотвращения контакта с промерзшей землей.
• При потере сознания повернуть голову на бок, освободить язык. Возможна рвота.
• Привести больного в чувства с помощью нашатырного спирта.
• Успокоить тревожного человека, чтобы он не делал лишних движений и не спровоцировал усугубления состояния.

Препараты давать нельзя, не считая случаев, когда экстренные ситуации были оговорены с врачом. Тогда стоит предоставить пациенту прописанные лекарства в строго выверенной дозировке.

Диагностика

Обследование проводится под контролем врача-кардиолога. При этом действия должны быть быстрыми. Времени на длительную оценку нет, обходятся программой-минимумом.

Среди мероприятий:

• Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений разными методами. Лучше с помощью автоматического тонометра.
• Электрокардиография. Для выявления малейших нарушений функционального рода со стороны кардиальных структур.
• Эхокардиография. С целью определить органические отклонения.

Обычно этого объема вполне достаточно. Состояние стабилизируется там же, в стационаре. Однако этого мало. По окончании срочных мероприятий следует провести более глубокую оценку.

Показаны такие методики:

• Ангиография. С целью определить степень отклонения кровотока.
• Измерение скорости циркуляции жидкой соединительной ткани.
• МРТ или КТ. Позволяет точно визуализировать сердце и окружающие сосудов. Первая методика точнее, втора направлена на раннее выявление атеросклероза с кальцификацией стенок (частое явление на фоне длительно текущего состояния).
• Анализ крови на гормоны, общий, биохимический.

Полная диагностика занимает несколько дней. Определение этиологии процесса требуется для купирования состояния и предотвращения дальнейших рецидивов.

Лечение

Терапия смешанная. В зависимости от типа и характера процесса может быть консервативной или радикальной, оперативной. Тактика определяется исходя из возраста и основного заболевания.

Применяются такие медикаменты:

• Ингибиторы АПФ. Престариум. Перинева. Нормализуют уровень артериального давления.
• Бета-блокаторы. Карведилол, Анаприлин, Метопролол. Для восстановления сократимости миокарда.
• Антиагреганты. Для предотвращения тромбообразования и нормализации реологических свойств крови (в основном текучести). Подойдет Аспирин Кардио.
• Обезболивающие при интенсивном дискомфорте. Возможно наркотические.

Внимание:

Сердечнее гликозиды не применяются ввиду опасности усугубления процесса, потому как сократимость сердца минимальна. Возможна полная остановка.

По окончании терапии основного явления, когда острый приступ коронарной недостаточности сходит на нет, можно проводить более тщательное медикаментозное лечение с применением антагонистов кальция, противотромбических, статинов.

Если имеет место стойкий стеноз или кальцификация холестериновых бляшек, также разрушение кардиальных структур, без радикальной помощи уже не обойтись.

Используются следующие хирургические методики:

• Стентирование. Искусственное расширение просвета суженного сосуда.
• Шунтирование. Создание обходного пути кровотока, при закупорке сосуда, при невозможности его расширить с помощью стента.
• Протезирование при деструкции предсердий или желудочков.
• Иссечение липидных образований. При этом необходимо проведение тромболизиса и восстановления текучести крови.

Лечение длительное. На фоне органических изменений возможно, что препараты придется принимать всю жизнь. При этом важно ограничить себя во многом.

Рекомендации таковы:

• Отказаться от курения, алкоголя.
• Нормализовать рацион. Меньше животных жиров, больше витаминов (овощи, фрукты, белок), минимизация количества быстроусвояемых углеводов и сахаров. Лучше заменить их натуральными сладостями. Также никакого чая и кофе, энергетиков.
• Отказаться от посещения бань и саун.
• Постоянно тренировать сердце, но в пределах разумного. Не тренажерные залы, а пешие или велопрогулки, лечебная физкультура по намеченному с доктором плану.

Также необходимо регулярно посещать кардиолога для прохождения профилактических осмотров под контролем ЭКГ, ЭХО-КГ и анализов.

Возможные последствия

Примерный перечень осложнений таков:

• Остановка сердца. В результате перегрузки и недостаточного питания.
• Кардиогенный шок. Резкое падение артериального давления и показателей ЧСС без возможности восстановления адекватной деятельности организма. Летальность почти стопроцентная.
• Инфаркт миокарда. Собственно составляет суть описываемого явления, считается наиболее опасным клиническим вариантом.
• Инсульт. Острое нарушение мозгового кровообращения. В зависимости от обширности, может быть летальным или обратимым. Но в любом случае остается неврологический дефект разной степени тяжести.

Причины внезапной смерти при острой коронарной недостаточности, это остановка сердца или обширный инфаркт. Часто случается так, что пациенты погибают во сне, не успевая придти в себя.

Прогноз

Прогностические данные разнообразны. Благоприятные факторы:

• Хороший ответ на лечение медикаментами.
• Успешное оперативное вмешательство.
• Отсутствие сопутствующих соматических патологий.
• Нормальный уровень холестерина.
• Адекватность метаболических процессов.
• Стабильные показатели крови.
• Молодой возраст.
• Манифестация недостаточности. Рецидивы протекают куда сложнее. Каждый последующий приступ тяжелее предыдущего.

Примерно в цифрах, можно говорить о таком исходе:

• Без лечения острый эпизод заканчивается смертью в перспективе 3-х лет у 60% пациентов в результате повторения.
• При условии проведения качественной терапии — 12% или менее.

Опять же многое зависит от первопричины и возможностей ее радикального устранения. Без тщательной оценки конкретного случая ни один специалист не возьмется прогнозировать.

В заключение

Коронарная недостаточность представляет собой частный случай болезни кардиального профиля.

Степень зависит от характера процесса, его этиологии. Восстановление возможно, но не всегда. В любом случае, при возникновении проблем с сердцем нужно обращаться к кардиологу. Это первый тревожный звонок.

Причины развития

Острый коронарный синдром (ОКС) — еще одно название этой патологии. В основном он начинается вследствие атеросклеротического поражения сосудов.

Патогенез (механизм развития) этого заболевания состоит в отложении холестерина в стенках артерий, из-за чего они теряют эластичность, кровоток затрудняется. Код заболевания по МКБ-10 — 124.8.

При частичном нарушении кровоснабжения миокарда происходит нехватка кислорода, клетки недополучают необходимые для жизнедеятельности вещества. Это состояние называют ишемической болезнью сердца. При полном блокировании движения крови развивается инфаркт.

Причины, по которым может возникать ОКС:

• тромботический стеноз;
• расслоение стенок артерий;
• спазм сосудов;
• фиброз;
• наличие инородного тела (эмбола) в системе кровоснабжения;
• воспаление серозной оболочки сердца (эндокардит);
• сужение просвета сосудов.

Нарушение снабжения кровью миокарда также возможно из-за полученных травм в области сердца (например, ножевое ранение), перенесенных хирургических операций.

Повышенному риску возникновения ОКС подвержены люди со следующими заболеваниями:

• ишемия, перенесенные ранее сердечные приступы;
• миокардиодистрофия и миокардит (воспаление мышечной ткани сердца);
• тахикардия;
• сахарный диабет;
• гипертония;
• врожденная склонность к внезапной остановке сердца;
• патологии сосудистой системы (тромбофлебиты, тромбоэмболии).

Также факторами риска являются такие состояния:

• ожирение, неправильное питание (ведущее к накоплению холестерина);
• табакокурение, прием кокаина;
• низкая двигательная активность;
• пожилой возраст (риск ОКС возрастает после 45 у мужчин, 55 — у женщин).

Первые признаки и симптомы

Примерно в половине случаев возникновения коронарной недостаточности не проявляется никакой симптоматики. Человек чувствует слабое головокружение, у него наблюдается ускоренное сердцебиение. В других случаях признаки патологии проявляются в комплексе.

Симптомы острой коронарной недостаточности перед смертью включают:

• давящие или болезненные, часто жгучие ощущения в грудине;
• боль проецируется в другие части тела (живот, лопатки, руки и т. д.);
• обильный пот;
• судороги;
• выделение пены изо рта;
• появление одышки;
• тошнота, иногда с рвотой;
• замедление дыхания, одышка;
• внезапная бледность;
• сильное головокружение, иногда с потерей сознания;
• беспричинная слабость.

Патология редко возникает у людей, не имеющих никаких сердечно-сосудистых заболеваний.

Человек, у которого часты приступы стенокардии, может перепутать ее признаки с ОКС. Однако, есть некоторые отличия. При обычном нарушении работы сердца болевые ощущения длятся 5-10 минут, а при коронарном синдроме они продолжаются более длительное время – до 6 часов.

Стенокардия характеризуется дискомфортом, сдавленностью в груди. Боль же при ОКС может быть такой силы, что блокирует любые движения.

Методы диагностики патологии

При поступлении больного в клинику врач проводит осмотр и ставит предварительный диагноз.

Основные факторы, на основании которых диагностируется коронарная недостаточность:

• отсутствие пульса;
• блокировка дыхания;
• больной находится в бессознательном состоянии;
• зрачки не реагируют на свет;
• лицо приобретает землистый оттенок.

Для подтверждения диагноза проводятся следующие исследования:

• ЭКГ;
• коронарография;
• МРТ;
• эхокардиография;
• сцинтиграфия сердечной мышцы.

Электрокардиография показывает изменения электрических характеристик сердца при обнаружении патологий. Нарушение кровотока в коронарных артериях характеризуется типичным отклонением электрокардиограммы.

Коронарография (ангиография артерий, прилегающих к миокарду) дает визуальную картинку их сужения. Этот анализ осуществляется с применением контрастного вещества, видимого на рентгене. Через вену на ноге пациента катетер с реагентом вводят в коронарную область. После этого делают серию снимков, по которым врач определяет, имеет ли место непроходимость сосудов.

С помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) исследуют изменения структуры миокарда, его клапанный аппарат. Работа клапанов напрямую влияет на процесс кровообращения.

Сцинтиграфия сердечной мышцы — это новая информативная методика, основанная на принципе ядерного сканирования. Вещество со специальными радионуклидами, которые накапливаются мышцей сердца, вводят в кровь пациента. При прохождении через миокард реагент показывает области нарушения кровотока.

Дополнительно у больного берется кровь на анализ. Вследствие инфаркта, который часто является следствием ОКС, ткани сердца частично отмирают. При этом процессе выделяются особые вещества, наличие которых в крови указывает на коронарный синдром.

Неотложная помощь

Острая коронарная недостаточность часто является причиной внезапной смерти. Чтобы спасти человека, нужно оперативно оказать ему первую помощь.

При обнаружении признаков ОКС необходимо восстановить нормальный кровоток. Если человек находится без сознания, до приезда врачей проводят реанимацию ручным способом.

Для этого делают непрямой массаж сердца, сочетая его с искусственным дыханием. Массаж производится ритмичным надавливанием в область грудной клетки, 5-6 раз подряд. Затем нужно вдохнуть воздух в легкие больного. Эти действия повторяют до приезда бригады врачей.

Если человек в сознании, но ощущает сильную боль в районе сердца, следует сразу же обеспечить ему состояние покоя. Для этого нужно прекратить всяческую физическую активность. Это стабилизирует ритм сердцебиения.

Затем больному дают медикаменты, облегчающие работу сердца (нитроглицерин, изокет). Таблетка кладется под язык для рассасывания. Сразу после этих мер вызывают машину скорой помощи.

Лечение

После обследования больного врач на основе анализов определяет методы лечения. Это может быть терапия лекарственными средствами, хирургическое вмешательство.

Помимо этого, необходимо соблюдать диету, двигательный режим, исключить вредные привычки.

Стентирование и баллонная ангиопластика

Стентирование и баллонная ангиопластика — это методы лечения, которые предполагают чрескожное вмешательство в сосуды, забитые холестерином, с целью улучшения кровоснабжения. С ее помощью восстанавливается нормальный кровоток в миокарде без операции на открытом сердце.

Во время операции в заблокированную артерию вводится специальное приспособление – стент. Это металлический цилиндр в виде сеточки, способный сжиматься и расширяться.

Стент расширяет стенки артерии, позволяя крови беспрепятственно двигаться по ней.

В случае с баллонной ангиопластикой, суженную артерию расширяют баллончиком, который накачивают воздухом. Баллонную ангиопластику часто совмещают с установкой стента.

Тромболизис

Тромболизис — это вид терапии сосудов, при котором кровоток восстанавливается за счет лизиса (растворения) тромбов.

Больному внутривенно вводится препарат, растворяющий сгусток крови, который мешает кровообращению. Процесс разрушения тромба проходит в течение 3-6 часов.

Для тромболизиса используют фибринолитики: стрептодеказа, стрептокиназа, урокиназа и др.

Шунтирование коронарных артерий

Аортокоронарное шунтирование — операция, направленная на восстановление движения крови в артериях, прилегающих к сердцу. Для этого используются шунты — сосудистые протезы.

Суть метода состоит в том, что с помощью шунтов прокладывается окружной путь, обходящий участок сужения. Он направлен от сердечной аорты к работающей артерии.

Роль шунтов выполняют вены, изъятые из бедра пациента или грудины. Их подшивают выше и ниже заблокированного участка.

Назначение лекарственных препаратов

Медикаментозная терапия проводится в случаях, когда нет серьезных поражений сердца, требующих хирургического вмешательства.

Лечение осуществляется комплексно, с использованием нескольких групп препаратов.

К ним относятся:

• анальгетики центрального действия, устраняющие болевой синдром (фентанил, трамадол, промедол);
• средства антиагрегантного и антикоагулянтного действия. Они разжижают кровь, препятствуют слипанию тромбоцитов. Это гепарин, синкумар, варфарин;
• бета-блокаторы. Блокируют адреналиновые рецепторы, тем самым расслабляя сердечную мышцу. Регулируют кровоток внутри миокарда. Это анаприлин, карведилол, метопролол;
• липидоснижающие лекарства. Угнетают фермент, способствующий образованию холестерина. К ним относятся: Розувастатин, Васкулар, Липримар, Атомакс;
• нитраты. Обладают сосудорасширяющим действием, уменьшают потребность миокарда в кислороде. Это Нитроглицерин, Нитронг, Сустак-форте.

Профилактика

Профилактические меры по предотвращению ОКС заключаются в ведении здорового образа жизни.

Нужно соблюдать следующие правила:

• исключить курение, алкогольные напитки;
• перейти на правильное питание, богатое овощами, фруктами, зеленью, злаками;
• делать гимнастику, совершать прогулки;
• следить за психоэмоциональным состоянием.

Следует регулярно проверять артериальное давление, контролировать уровень холестерина в крови.

Последствия и осложнения

ОКС часто становится причиной внезапной коронарной смерти. Ситуация осложняется тем, что человек не знает о заболевании, если оно протекает бессимптомно.

Существуют и другие последствия острой коронарной недостаточности, которые выражаются в виде таких патологий:

• нарушение сердечного ритма;
• кардиосклероз;
• сердечная недостаточность;
• повторный инфаркт.

Прогноз и выживаемость

Выживаемость людей, перенесших ОКС, во многом зависит от своевременной врачебной помощи.

У более чем 20% наступает летальный исход по причине ее неоказания. Другой важный фактор — степень тяжести заболевания. Смертность выше у пациентов с обширным инфарктом миокарда. При мелкоочаговом поражении сердечной мышцы шансов выжить больше.

Прогноз выживаемости при ОКС: первый год переживает 80% пациентов, в следующие пять лет показатель снижается на 5%, в течение десяти лет выживает половина перенесших острую коронарную недостаточность.

Этиология

К развитию острого коронарного синдрома приводят различные провоцирующие факторы и патологические процессы.

Атеросклероз венечных артерий — основная причина болезни.  Жироподобные вещества, формирующие бляшку, сужают сосуды и затрудняют ток крови через суженное место. Сердце перестает полноценно качать кровь, богатую кислородом. Это приводит к боли в груди и инфаркту. На ранних стадиях процесса липидные структуры хорошо растворимы. По мере развития патологии они кальцифицируются и становятся твердыми как камень. Избавиться от таких образований можно только хирургических путем.

Когда поверхность атеросклеротической бляшки разрывается, на месте повреждения образуется тромб, просвет сосуда суживается, нарушается его проходимость. Эти морфологические элементы недуга уменьшают коронарный кровоток и нарушают кровоснабжение миокарда. Кровь перестает циркулировать нормально, интенсивность работы сердца повышается, чтобы компенсировать сопротивление. У больных поднимается давление и учащается пульс. Если ток крови полностью прекращается из-за бляшки или тромба, перекрывающих сосудистый просвет, развивается необратимый процесс – инфаркт миокарда, возникает генерализованная сосудистая дисфункция.

В настоящее время отсутствует единая теория происхождения острого коронарного синдрома. С помощью статистических и экспериментальных данных ученым удалось выявить основные факторы, которые чаще всего приводят к развитию коронарных заболеваний.

Факторы, запускающие атеросклеротический процесс и предрасполагающие к развитию синдрома:

• Стрессовое воздействие, психоэмоциональное перенапряжение, нервное потрясение,
• Стойкий спазм сосудов различного происхождения,
• Послеоперационные осложнения,
• Эмболия коронарных артерий,
• Воспаление сосудистой стенки,
• Врожденные аномалии сердечных структур,
• Избыточный вес,
• Курение,
• Употребление наркотиков,
• Отсутствие физической активности,
• Нарушение баланса жиров в крови,
• Алкоголизм,
• Генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям,
• Повышенная свертываемость крови,
• Высокое артериальное давление,
• Сахарный диабет,
• Аутоиммунные или инфекционные васкулиты,
• Общее переохлаждение организма,
• Прием некоторых медикаментов,
• Возраст старше 55 лет.

Существуют вторичные провоцирующие факторы, приводящие к развитию ОКС и не связанные с ишемией сердечной мышцы. Это неатеросклеротические причины недуга, способные вызвать инфаркт миокарда. К ним относятся:

1. Травматическое повреждение,
2. Длительная инсоляция,
3. Гиперфункция щитовидной железы,
4. Артерииты.

Патогенез

ОКС — смертельно опасное состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи и проведения экстренных реанимационных мероприятий. Заболевание, вызванное первичным поражением коронарных артерий или вторичным их изменением, протекает в различных клинических формах, имеющих сходные диагностические и терапевтические особенности. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.

Патогенетические звенья ОКС:

• Воздействие этиологических факторов,
• Тромбоз венечных сосудов,
• Выделение из тромбоцитов биологически активных веществ — тромбоксана, гистамина,
• Спазм артерий,
• Падение интенсивности кровотока в сердце,
• Ухудшение кровоснабжения миокарда,
• Скопление токсинов, угнетающих сократительную способность,
• Гиперпродукция адреналина и ионов кальция,
• Стойкое сужение коронарных сосудов,
• Блокировка противосвертывающей системы,
• Выброс в кровь ферментов, разрушающих клетки в зоне некроза,
• Образование рубца в сердечной мышце,
• Нарушение сократительной функции сердца,
• Не способность камер сердца адекватно функционировать,
• Падение сатурации кислорода,
• Слабое питание головного мозга, отдаленных органов и систем.

Степень перекрытия сосудов сердца бляшкой или тромбом во многом определяет механизм развития синдрома:

1. Частичное сужение просвета – периодические приступы стенокардии,
2. Полная окклюзия — появление дистрофических очагов в миокарде, быстро трансформирующихся в некроз,
3. Внезапные ишемические изменения — фибрилляция желудочков и смертельный исход.

Суть патологии независимо от типа и формы процесса – нарушение питания сердечной мышцы, обусловленное стенозом или закупоркой коронарных артерий. Основная причина, запускающая сложный каскад патогенетических реакций –  атеросклероз, врожденные или приобретенные пороки. Острый коронарный синдром с течением времени может привести к гибели больного. Восстановление требует срочных мер.

Симптоматика

Боль в груди или кардиалгия — основной клинический признак ОКС. Этот симптом возникает первым, носит приступообразный характер и иррадиирует в плечо или руку. При стенокардии боль сжимающая, жгучая, давящая, непродолжительная, а при инфаркте она интенсивная, колющая и режущая, приводящая к болевому шоку и требующая немедленной госпитализации. Боль настолько выражена, что не дает шевелиться и нормально дышать. Лица с ОКС не могут найти удобного положения, мечутся и боятся умереть.

Ангинозная боль часто связана с предшествующим физическим или эмоциональным перенапряжением. При инфаркте она длится больше часа и приносит больному сильнейшие страдания. При стенокардии приступ продолжается десять минут и  повторяется периодически. Боль практически не купируется нитроглицерином. Для ее снятия используют наркотические анальгетики.

Симптомы, сопровождающие боль в груди и не являющиеся обязательными:

• Холодный пот,
• Колебания артериального давления,
• Эйфория и двигательное перевозбуждение,
• Беспокойство и тревога,
• Помрачение сознания,
• Паника и страх,
• Предобморочное или синкопальное состояние,
• Бледность кожи,
• Цианоз носогубного треугольника,
• Одышка, удушье,
• Кашель,
• Тошнота и рвота,
• Изжога,
• Абдоминальная боль,
• Головокружение,
• Беспричинная слабость.

Представленные моменты — основа коронарного синдрома. Проявления болезни не могут быть одинаковыми у всех людей. Их сочетание позволяет опытным специалистам быстро и правильно поставить предварительный диагноз. Симптоматика может отличаться в зависимости от пола и возраста больного, степени нарушения кровообращения и индивидуальных особенностей организма, а также наличия сопутствующих заболеваний. Подобная клиническая картина должна насторожить больного и заставить его обратиться к врачу. Следует очень серьезно относиться к симптомам ОКС, поскольку это состояние является жизнеугрожающим.

Постановка диагноза

Больных с подозрением на ОКС осматривают, анализируют их жалобы, проводят аускультацию и перкуссию сердца, измеряют артериальное давление и пульс.

Электрокардиографическое исследование – главный диагностический метод ОКС. ЭКГ необходимо сделать как можно раньше после появления кардиалгии. Данная методика представляет собой запись электрической активности сердца с помощью электродов, прикрепленных к коже. Сначала электрические импульсы в виде зубцов отображаются на мониторе, а затем распечатываются на бумаге. При поражении миокарда нарушается его проводящая функция. ЭКГ показывает, в какой форме протекает ОКС — стенокардии или инфаркта.

Как только состояние больного станет удовлетворительным, можно переходить к полной программе диагностики, включающей:

1. Суточное мониторирование по Холтеру – измерение артериального давления и пульса на протяжении 24 часов.
2. Общий анализ крови, кровь на гормоны — общее обследование организма.
3. Клиническое исследование мочи — определение функционального состояния почек.
4. БАК — выявление уровня холестерина, глюкозы, а также ферментов, которые при развитии инфаркта миокарда выходят из поврежденных кардиомиоцитов в кровь.
5. Коагулограмма – оценка функционального состояния свертывающей системы крови.
6. Эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, позволяющее обнаружить очаги поражения. Ультразвуковые волны направляются от датчика прибора к сердцу, а затем возвращаются обратно. Полученные сигналы обрабатываются компьютером, и на экране монитора формируется видеоизображение.
7. Рентгенографическое исследование органов грудной полости — определение размеров и формы сердца и крупных кровеносных сосудов.
8. Коронароангиография — инвазивное исследование, выявляющее место и степень сужения или окклюзии коронарных артерий. В сосуды сердца вводят длинный катетер через крупные артерии рук или ног. Сосудистое русло заполняют жидким контрастным веществом и делают серию рентгеновских снимков, на которых четко видны зоны сужений. Во время процедуры через катетер врач может устранить сужение с помощью крошечных баллончиков. Их вводят в пораженных сосуд и раздувают. При этом расширяется сужение и устраняется окклюзия. Для предотвращения повторного спазма в артерию устанавливают стент – сетчатый трубчатый каркас.
9. Сцинтиграфия – выявление нарушений коронарного кровотока. Радиоактивные вещества вводят в кровь, а специальные камеры отслеживают их захват миокардом. Так, где кровоток затруднен, проходит меньше радиоактивного вещества. На полученном изображение такие зоны имеют вид темных пятен.
10. Компьютерная томография с контрастом проводится в диагностических сложных случаях, когда другие методы не могут определить причину ангинозной боли. Перед исследованием пациенту внутривенно вводят контрастное вещество, а затем КТ-сканер делает серию снимков, из которых компьютер формирует объемное изображение сердца. КТ позволяет врачам оценить состояние артерий и обнаружить в них сужения или закупорки.
11. Велоэргометрия – нагрузочная проба, которая выполняется после снятия острых признаков сердечной патологии. Данная методика позволяет определить реакцию сердца и сосудов на физическое напряжение.
12. Пульсоксиметрия — определение уровня кислорода в крови.

Все диагностические мероприятия проводятся под постоянным контролем врача-кардиолога. Если состояние больного тяжелое, его не обследуют комплексно, а ограничиваются лишь данными визуального осмотра, показателями пульса и давления, результатами ЭКГ. После стабилизации самочувствия пациента переходят к диагностическим мероприятиям.

Лечебные процедуры

Острый коронарный синдром — серьезное патологическое состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи, направленной на стабилизацию состояния пациента, сохранение жизни и профилактику дальнейшего прогрессирования ишемии и некроза миокарда.

До приезда скорой больному необходимо измерить артериальное давление и пульс, открыть окно для притока свежего воздуха, усадить его и дать «Нитроглицерин». В настоящее время существуют быстродействующие средства для снятия ангинозной боли — спреи «Нитроминт», «Нитросорбид». Достаточно одного впрыскивания под язык, чтобы наступило облегчение. За больным наблюдают, исключив все возможные факторы риска.

Стационарное лечение считается радикальным. Его подбирают в индивидуальном порядке, в зависимости от степени тяжести патологии. Больным назначают строгий постельный режим, кислородные ингаляции, лекарственные средства. Большое значение имеет диетотерапия. Пациентам следует отказаться от продуктов животного происхождения, жирных, острых и соленых блюд.

Схема медикаментозного лечения больного с ОКС:

• Наркотические или ненаркотические обезболивающие – «Морфин», «Фентанил», «Промедол»,
• Бета-блокаторы – «Атенолол», «Пропранолол», «Метопролол»,
• Антагонисты кальция – «Нифедипин», «Амлодипин», «Верапамил»,
• Нитраты – «Нитроглицерин», «Эринит», «Нитроминт»,
• Дезагреганты – «Плавикс», «Аспирин-Кардио», «Кардиомагнил»,
• Статины – «Аторис»,»Симвастатин», «Кардиостатин»,
• Фибринолитики – «Урокиназа», «Фибринолизин»,
• Кардиопротекторы – «Милдронат», «Рибоксин», «Предуктал».

При отсутствии эффекта от консервативной терапии больным проводят операции:

1. Стентирование коронарных артерий – расширение просвета сосуда с помощью баллона и установка стента в суженный сосуд,
2. Аортокоронарное шунтирование — замена пораженных участков кровеносных сосудов специальными шунтами, создание альтернативного маршрута для кровотока в обход патологически измененных артерий, восстановление коронарного кровообращения.

Существуют рецепты народной медицины, улучшающие трофику сердечной мышцы. К ним относятся: отвары крапивы или синеголовника, настой золототысячника или овсяных зерен.

Специалисты дают больным клинические рекомендации, позволяющие организму быстрее восстановиться после болезни и предупредить рецидив синдрома:

• Исключить психоэмоциональное перенапряжение,
• Ограничить физическую активность,
• Ежедневно гулять на свежем воздухе,
• Правильно питаться,
• Не пить и не курить,
• Вести здоровый образ жизни,
• Нормализовать массу тела,
• Контролировать уровень артериального давления, холестерина и сахара в крови.

Прогноз

Прогноз при ОКС неоднозначный. Он зависит от воздействия провоцирующих факторов, общего состояния организма, возраста, имеющихся сопутствующих заболеваний и структурно-функциональных нарушений кардиоваскулярной системы.

1. Прогноз при нестабильной стенокардии определяется местом локализации очага поражения: сужение проксимальных отделов артерий заканчивается летально, а дистальных – более благоприятно. При развитии левожелудочковой недостаточности прогноз усложняется.
2. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST имеет доброкачественное течение. При отсутствии данного ЭКГ-признака важное значение имеет площадь поражения – чем она больше, тем тяжелее состояние больного.

Острый коронарный синдром — опасная патология, способная при несоблюдении врачебных предписаний привести к серьезным осложнениям: аритмии, стойкой дисфункции сердца, перикардиту, разрыву расширенной аорты, остановке сердца, инсульту, кардиогенному шоку, летальному исходу. Даже при своевременном и адекватном лечении сохраняется высокий риск развития осложнений. Чтобы этого избежать, необходимо следить за своим здоровьем, регулярно посещать кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.