Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия – это патология, которая характеризуется приступами учащенного сердцебиения в атриовентрикулярном узле (участок сердца, тормозящий электрический импульс между предсердием и желудочками). Заболевание не представляет для пациента смертельной опасности и диагностируется в основном у молодых людей в возрасте от 18 до 32 лет. Согласно данным статистики, мужчины страдают реципрокной тахикардией реже, чем женщины.

Причины

Пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия – врожденный порок строения сердца. Причина его возникновения заключается в изменении (мутации) генов. В результате при внутриутробной закладке и формировании сердца плода происходит расщепление атриовентрикулярного узла. Это создает основу для появления тахикардии.

Среди факторов, провоцирующих учащенное ритмичное сердцебиение, выделяют табакокурение, стресс, чрезмерную физическую нагрузку, злоупотребление кофе и спиртными напитками.

Симптомы

Реципрокная тахикардия сопровождается ощущением трепыхания или болью в сердце, одышкой, головокружением, психологическим дискомфортом, снижением трудоспособности, общим недомоганием. Также возможны приступы удушья и потеря сознания. При глубоком вдохе, напряжении мышц живота и задержке дыхания приступ может прекратиться.

Диагностика

Диагностика реципрокной тахикардии осуществляется комплексно с использованием инструментальных методов и биохимических анализов. Первым делом специалист анализирует анамнез жалоб и жизни пациента. Далее уточняет, с чем связана его рабочая деятельность, требует ли она концентрации внимания. Обязателен для определения патологии семейный анамнез.

После выяснения вышеперечисленных фактов проводится физикальный осмотр. Оценивается состояние и оттенок кожного покрова, внешний вид ногтей и волос. Затем врач исследует сердце и легкие на наличие шумов и хрипов, назначает общий анализ мочи и крови. Целесообразно проведение и биохимического анализа крови, определяющего количество и разновидность холестерина, уровень калия и сахара.

Далее переходят к инструментальной диагностике, включающей в себя ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМЭКГ), ЭхоКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ), электрофизиологическое исследование (ЭФИ). На ЭКГ выявить основные изменения, вызванные развитием реципрокной тахикардии, невозможно. Однако этот вид исследования позволяет обнаружить сопутствующие патологии сердца.

ХМЭКГ позволяет определить наличие заболевания, его длительность и характер. Пациента подключают к специальному переносному аппарату (рекордер), который регистрирует любые изменения в сердце. Запись может проводиться на протяжении 24 часов и больше (48, 72 часа, иногда до 7 суток).

Эхокардиография выявляет функциональные нарушения сердца, спровоцированные аномальными изменениями стенок, клапанов и перегородок органа.

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование осуществляется путем введения в сердце зонда через нос или пищевод. Метод основывается на подаче в орган электрического импульса, который вызывает у пациента характерный приступ тахикардии. Задача врача – определить ее вид и особенности для постановки диагноза.

Электрофизиологическое исследование подразумевает введение зонда в сердце через бедренную вену. Подобным образом можно проанализировать электрическую активность органа.

Лечение

Лечение реципрокной тахикардии проводится двумя способами – консервативным и хирургическим (в зависимости от характера течения заболевания). В первом случае пациенту назначаются антиаритмические средства, предотвращающие развитие приступов учащенного сердцебиения. Делается это индивидуально в соответствии с состоянием его здоровья и имеющимися противопоказаниями. Если приступ все же возник, его купируют с помощью внутривенного введения указанных препаратов.

К оперативному вмешательству прибегают в следующих случаях:

• у пациента наблюдаются частые приступы с плохой их переносимостью;
• применение антиаритмических средств неэффективно;
• больному противопоказана продолжительная медикаментозная терапия – к примеру, в молодом возрасте или во время планирования беременности;
• человек имеет профессию, при которой потеря сознания может привести к летальному исходу.

Хирургическое лечение подразумевает радиочастотную абляцию – введение через бедренные сосуды тонкой трубки, по которой в дальнейшем будет пропускаться электрический импульс. Он разрушает один путь в атриовентрикулярном узле и предотвращает развитие приступа тахикардии.

Последствия и профилактика

В основном патология имеет благоприятный прогноз. При продолжительном течении и частых эпизодах тахикардии единственным осложнением является сердечная недостаточность.

Поскольку пароксизмальная реципрокная АВ узловая тахикардия имеет наследственный характер, специфической профилактики не существует. Требуется лишь внимательно относиться к здоровью, отказаться от вредных привычек и во время беременности не употреблять алкоголь. Родственникам пациента, у которого обнаружили это нарушение, необходимо пройти комплекс обследований состояния сердца и легких.

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) из АВ-соединения

Классификация

o    АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry).

§  Типичная (slow-fast) – с антеградным проведением по медленному пути в составе атриовентрикулярного (АВ) соединения и ретроградным по быстрому.

§  Атипичная (fast-slow) – с антеградным проведением по быстрому пути в составе АВ-соединения и ретроградным по медленному.

Представляет собой тахикардию, при которой как антеградный, так и ретроградный пути цепи reentry находятся в компактной части предсердно-желудочкового узла или вблизи нее и может быть относительно легко купирована с помощью различных вмешательств (вагусных проб, медикаментозных препаратов, хирургических методов), вызывающих нарушение проводимости в АВ-узле, в отличие от предсердной тахикардии и трепетания предсердий, которые не прекращаются при возникновении частичной предсердно-желудочковой блокады.

Предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry — наиболее распространенная из всех видов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ). На ее долю приходится 50—60 % всех случаев тахикардии с узкими желудочковыми комплексами. Она может возникать в любом возрасте, но чаще встречается у лиц старше 40 лет и обычно не связана с органическими заболеваниями сердца.

o    АВ-реципрокная ПТ с участием дополнительных путей.

§  Ортодромная – импульс проводится антеградно через АВ-соединение и ретроградно по дополнительному пути.

§  Антидромная — импульс проводится антеградно по дополнительному пути и ретроградно через АВ-соединение.

§  С участием скрытых дополнительных ретроградных путей проведения (быстрых или медленных).

Данная форма пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) может развиваться как при разных вариантах синдрома преждевременного возбуждения желудочков(см. “Синдромы предвозбуждения желудочков” ), для которого характерно функционирование этих аномальных путей, а также при синусовом ритме, так и при наличии так называемых скрытых добавочных путей, по которым при возникновении reentry импульсы распространяются только в ретроградном направлении. Является основным клинически значимым проявлением синдромов предвозбуждения; требует крайне взвешенного подхода к лечению в связи с вероятностью развития опасных для жизни пациента осложнений. Следует отметить, что частота выявления WPW-синдрома у больных с ПНТ по некоторым данным достигает почти 70%. После предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа reentry реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия занимает второе место по частоте среди различных форм суправентрикулярной тахикардии.

o    Очаговая (фокусная, эктопическая) пароксизмальная тахикардия (ПТ) из АВ-соединения (непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения).

Возникает вследствие угнетения функции синусового узла и (или) повышения автоматизма клеток предсердно-желудочкового соединения. Термин “непароксизмальная” определяет характер возникновения и прекращения тахикардии, менее резкий, чем в случае классической пароксизмальной тахикардии; ЧСС  при этом достигает меньших величин. Возникает как на фоне острых поражений сердца, так и идиопатически (у детей). Встречается в любом возрасте, часто протекают бессимптомно, в связи с чем, достоверных данных о популяционной частоте этой группы аритмий до настоящего времени не получено. Может трансформироваться в другие формы наджелудочковых тахикардий. Требует дифференцированного подхода к терапии.

·         Код по МКБ-10

I47.1 — наджелудочковая тахикардия

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология

o    Этиологическими факторами развития АВ-узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа reentry) могут явиться ИБС  или пролапс митрального клапана, однако чаще она не связана с органическими заболеваниями сердца.

o    АВ-реципрокная ПТ с участием дополнительных путей развивается на фоне синдромов предвозбуждения желудочков (WPW, CLC), обусловленых сохранением в результате незавершенной в эмбриогенезе перестройки сердца дополнительных путей проведения импульса (Cм. «Синдромы предвозбуждения желудочков» ).

o    К этиологическим факторам очаговой ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) относятся ИБС, чаще всего острое нарушение коронарного кровообращения или острый инфаркт миокарда нижней локализации, гликозидная интоксикация, гипокалиемия, кардиохирургические операции, в основном по поводу приобретенных и врожденных пороков сердца, миокардит. Непароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения может быть также идиопатической и часто выявляется у новорожденных и детей первых 2–3 лет жизни.

Патогенез

АВ-узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардии типа reentry) возникает при наличии анатомического или функционального расщепления АВ-узла, в котором существует 2 пути (канала) проведения: медленный a-канал и быстрый b-канал. Последний отличается более продолжительным рефрактерным периодом и возможностью ретроградного проведения импульса. Считают, что продольная диссоциация предсердно-желудочкового узла существует примерно у 25 % населения, однако приступы тахикардии возникают лишь у незначительной части этих людей.

Во время нормального синусового ритма электрические импульсы проводятся от предсердий к пучку Гиса по быстрому b-каналу.

При возникновении суправентрикулярной экстрасистолы (ЭС) в тот момент, когда b-канал еще находится в рефрактерном состоянии, электрический импульс распространяется антероградно по медленному a-каналу, который уже восстановил свою возбудимость. Медленное проведение по a-каналу завершается после того, как быстрый b-канал вышел из состояния рефрактерности. Поэтому электрический импульс проводится по быстрому b-каналу в ретроградном направлении и замыкает, таким образом, круг reentry.

В дальнейшем возможно повторение этого процесса и возникновение пароксизма АВ-узловой тахикардии.

В патогенезе АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей ведущая роль принадлежит дополнительным путям проведения, которые включаются в петлю кругового движения волны возбуждения (reentry) и способствуют, таким образом, возникновению пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ). 

При ортодромной АВ-реципрокной ПТ при синдроме WPW круг macro-reentry, являющийся морфологическим субстратом ПТ, охватывает не только АВ-узел, но и пучок Гиса, одну из ножек пучка Гиса, волокна Пуркинье, миокард желудочков (антероградное проведение внеочередного импульса), а также дополнительный пучок Кента, по которому возбуждение ретроградно распространяется к предсердиям.

Антидромная АВ-реципрокная (с широкими комплексами QRS ) ПТ при синдроме WPW встречается гораздо реже, чем ортодромная АВ-узловая ПТ. Этот вариант ПТ обычно провоцируется предсердной ЭС, которая блокируется в АВ-узле и распространяется к желудочкам через дополнительный (аномальный) путь проведения, имеющий более короткий рефрактерный период.

В основе возникновения очаговой ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) лежат ускорение спонтанной диастолической деполяризации пейсмекерных клеток предсердно-желудочкового соединения или их триггерная активность под влиянием ишемии и нарушений метаболизма. Это приводит к увеличению частоты генерируемых ими импульсов, которая становится больше, чем частота синусового ритма, в результате чего предсердно-желудочковое соединение берет на себя роль водителя ритма желудочков. 

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

·         Клиническая картина АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

·         Клиническая картина АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей

Характерно типичное для большинства ПНТ внезапное, «как по щелчку выключателя», начало и прекращение приступа; при этом ЧСС  находится в пределах 140-240/мин, чаще ближе к 200/мин. Вследствие столь частого ритма большинство больных ощущают сердцебиение, реже отмечают головокружение вплоть до потери сознания, резкую слабость, нехватку воздуха, которые продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов. Однако у большинства пациентов с данной формой пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) органического поражения выраженных нарушений гемодинамики обычно не развивается. Приступы склонны к рецидивированию; при упорно рецидивирующих пароксизмах возможно развитие аритмической кардиомиопатии. Как и при предсердно-желудочковой узловой тахикардии, массаж каротидного синуса и другие вагусные пробы либо обрывают тахикардию, либо оказываются неэффективными и не вызывают изменения ЧСС.

Основная опасность ПНТ на фоне WPW-синдрома заключается в возможности трансформации данной аритмии в мерцание предсердий, что может быть спровоцировано, в частности, неадекватной терапией. Мерцание предсердий при участии дополнительных путей проведения в свою очередь представляет реальную опасность для жизни вследствие вероятности резкого учащения сокращений желудочков с развитием их фибрилляции и развития внезапной смерти. Такое течение заболевания наиболее характерно для определенных категорий больных (см. «Синдромы предвозбуждения желудочков» ).

·         Клиническая картина очаговой ПТ из АВ-соединения

Информация о клиническом течении очаговой ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) разрозненна и неполна. По данным разных авторов, для данного типа аритмии у взрослых характерна ЧСС от 60-100 до 140-190/мин, а у новорожденных и детей первых лет жизни до 200–300/мин. При этом выраженность клинических проявлений зависит от частоты ритма желудочков и тяжести органического поражения сердца. В подавляющем большинстве случаев протекает бессимптомно, иногда отмечается ощущение сердцебиения; одышку и слабость связывают с основным заболеванием сердца.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основана, прежде всего, на данных электрокардиограммы (ЭКГ). В некоторых случаях используют внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), которое позволяет проводить регистрацию электрограммы отдельных участков проводящей системы сердца.

ЭКГ-признаки ПТ из АВ-соединения

·         ЭКГ-признаки АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

o    Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 120–250 ударов в минуту при сохранении правильного ритма.

o    В большинстве случаев типичной (slow-fast) тахикардии — отсутствие в отведениях II, III и aVF зубцов Р, которые сливаются с желудочковым комплексом QRS и не видны или вызывают деформацию его конечной части с образованием псевдозубца r’ в отведении V 1, вследствие чего желудочковый комплекс приобретает вид rSr. При атипичном (fast-slow) варианте тахикардии отрицательный зубец Р в отведениях II, III , aVF накладывается на сегмент ST.

o    Нормальные неизмененные (неуширенные и недеформированные) желудочковые комплексы QRS, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа ПТ. Исключение составляют случаи аберрантного проведения импульса по системе Гиса–Пуркинье), которые возникают примерно у 8–10% больных во время приступа ПТ за счет функциональной блокады правой ножки пучка Гиса. В этих случаях аберрантные желудочковые комплексы QRS становятся похожими на таковые при желудочковой ПТ или блокаде ножки пучка Гиса.

·         ЭКГ-признаки АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей

o    ЭКГ-признаки ортодромной АВ-реципрокной ПТ

§  Внезапное начало пароксизма с быстрым установлением максимальной частоты сердечного ритма.

§  Сохранение на протяжении всего пароксизма устойчивого регулярного ритма с ЧСС в пределах 120–240 в мин.

§  Наличие в отведениях II, III и аVF отрицательных зубцов Р, располагающихся позади комплекса QRS (в отличие от АВ-узловой реципрокной ПТ), поскольку возбуждение, распространяющееся по большой петле reentry, гораздо позже достигает предсердий, чем желудочков.

§  Наличие узких комплексов QRS, за исключением случаев, когда на фоне тахикардии возникает функциональная блокада одной из ножек пучка Гиса, и комплексы QRS становятся аберрантными.

§  Внезапное окончание пароксизма.

o    ЭКГ-признаки антидромной АВ-реципрокной (круговой) ПТ

§  ЧСС во время пароксизма обычно достигает 170–250 в мин.

§  Наличие широких сливных комплексов QRS, с наличием типичной для синдрома WPW дельта-волны.

§  Наличие позади комплекса QRS (не всегда) отрицательных зубцов Р, отражающих ретроградное возбуждение предсердий.

·         ЭКГ-признаки очаговой (фокусной, эктопической) ПТ из АВ-соединения ( непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения)

o    ЧСС в пределах, по данным разных авторов, от 60-100 до 140-190/мин, а у новорожденных и детей первых лет жизни до 200–300/мин. с узкими (в большинстве случаев) комплексами QRS.

o    Предсердно-желудочковая диссоциация, либо наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II , III , aVF , которые следуют после каждого комплекса QRS или предшествуют ему, или, накладываясь на него, не дифференцируются.

o    Постепенное увеличение ЧСС (если удается зарегистрировать возникновение аритмии).

Обычное клиническое и электрокардиографическое исследование в большинстве случаев не позволяет достаточно надежно дифференцировать различные варианты наджелудочковых (суправентрикулярных) ПТ. Большинство из них сопровождаются узкими комплексами QRS, которые предшествуют отрицательным зубцам Р или сливаются с ними.

·         Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Существенно большей информативностью обладают методы внутрисердечного ЭФИ, а также чреспищеводной стимуляции предсердий.

Показания к проведению ЭФИ:

o    Необходимость воспроизведения приступа тахикардии, характер и электрофизиологические механизмы которой не совсем ясны или неизвестны.

o    Необходимость дифференциальной диагностики различных клинических форм наджелудочковой ПТ.

o    Выявление скрытых дополнительных (аномальных) путей АВ-проведения и их возможного участия в возникновении реципрокной ПТ.

o    Выбор наиболее эффективного антиаритмического лекарственного средства для лечения и профилактики тахикардии.

o    Уточнение механизма ПТ: возникновение петли reentry или наличие эктопического очага повышенного автоматизма или триггерной активности.

·         Особенности наджелудочковых пароксизмальных тахикардий, обусловленных механизмом reentry

Для реципрокных предсердных или атриовентрикулярных тахикардий, обусловленных механизмом reentry, характерны следующие признаки:

o    Возможность воспроизведения приступа тахикардии при программированной электрической стимуляции правого педсердия (ПП) или чреспищеводной электростимуляции (ЧПЭС) одиночными или парными стимулами при нарастающей по частоте чреспищеводной или эндокардиальной стимуляции предсердий.

o    Возможность прерывания приступа пароксизмальной тахикардии предсердным экстрастимулом, проникающим в “окно” возбудимости с помощью электрической кардиоверсии или подавляющей кардиостимуляции.

ЛЕЧЕНИЕ

·         Лечение АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

Купирование пароксизма АВ-узловой реципрокной тахикардии:

      1. В случае острых нарушений гемодинамики необходима неотложная электрическая кардиоверсия.

2. В отсутствие нарушений гемодинамики принимают меры, направленные на восстановление синусового ритма. Синусовый ритм может быть восстановлен с помощью “вагусных” проб: проба Вальсальвы  , проба Ашнера  , массаж области каротидного синуса  (слева или справа) в течение 5 с (только после аускультации пульса над сонной артерией для исключения выраженного стеноза артерии), умывание холодной водой. Больному можно также предложить быстро выпить стакан холодной минеральной воды.

       3. При неэффективности указанных мер начинают с внутривенного применения лекарственных средств, непосредственно купирующих проведение в АВ-узле -аденозина фосфата (АТФ) или верапамила (реже – дилтиазема , оказывающего более слабое влияние на проводимость в АВ-узле)

Некоторые специалисты рекомендуют начинать лечение приступа тахикардии у больных без органического поражения сердца и нарушений гемодинамики с применения седативных средств, например диазепама по 5-10 мг внутрь, который часто дает хороший эффект.

Также могут применяться препараты второго ряда – антиаритмики IА,IС классов, амиодарон , бета-адреноблокаторы или дигоксин , однако они менее эффективны.

§  Пропранолол вводят в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы (или дробно по 0,5— 1 мг каждые 5 мин, постепенно увеличивая дозу до общей дозы 5-10 мг) под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном.

§  Эсмолол вводят 500 мкг/кг внутривенно в течение 1 мин с последующим увеличением дозы под контролем АД каждые 5 мин на 25—50 мкг/кг в 1 мин до получения эффекта.

§  Дигоксин назначают по 0,5—1 мг внутривенно струйно. При затянувшемся приступе его введение повторяют. Однако многие авторы считают нецелесообразным введение дигоксина в большинстве случаев ПНТ исходя из соотношения вероятная польза/риск.

§  При наличии артериальной гипотензии производится предварительное в/в введение глюконата кальция ; ряд авторов рекомендует осторожное (с учетом противопоказаний!) подкожное или внутривенное введение вазопрессорных аминов, например норадреналина гидротартрата , который, вызывая барорецепторный рефлекс, может купировать пароксизм.

§  Амиодарон (Кордарон) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно с учетом отсроченности его действия (до нескольких часов), а также влияния на проводимость и длительность QT, показан в силу уникального профиля безопасности практически при любой тахикардии.

§  Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.

§  Дизопирамид – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид).

§  Этацизин 15-20мг в/в в течение 10мин, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом.

2.     4. При отсутствии эффективности перечисленных препаратов проводят частую электрокардиостимуляцию (ЭКС) — чреспищеводную или предсердную; ряд авторов считает целесообразным переходить при возможности к ЭКС, не применяя антиаритмических препаратов I и III класса, учитывая отсроченное наступление действия и/или частые побочные эффекты в том числе проаритмический, считая их в данной ситуации препаратами III ряда.

В некоторых случаях может понадобиться электроимпульсная терапия (ЭИТ).

·         Лечение пароксизма АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей

Купирование пароксизмов ортодромной (с узкими комплексами) реципрокной НЖТ у больных с синдромом WPW проводят также, как и других наджелудочковах реципрокных тахикардий (см. «Пароксизмальные наджелудочковые (суправентрикулярные) тахикардии: основные данные» ).

Антидромные (с широкими комплексами) тахикардии купируются аймалином 50мг (1.0мл 5% раствора); эффективность аймалина при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях неуточненной этиологии заставляет с большой вероятностью подозревать WPW . Может быть эффективно также введениеамиодарона (кордарона) 300мг, дизопирамида 100мг, прокаинамида (Новокаинамида) 1000мг.

В случаях, когда пароксизм протекает без выраженных расстройств гемодинамики и не требует экстренного купирования, вне зависимости от ширины комплексов при синдромах предвозбуждения особо показан амиодарон. Препараты IC класса, «чистые» антиаритмики III класса при WPW-тахикардиях не используются в связи с высокой опасностью свойственного им проаритмического эффекта. АТФ может успешно купировать тахикардию, но должен применяться с осторожностью, так как может спровоцировать мерцательную аритмию с высокой частотой сердечных сокращений (ЧСС). Верапамил также следует использовать с особой осторожностью (опасность нарастания ЧСС и трансформации аритмии в мерцание предсердий!) – только у пациентов с успешным опытом его применения в анамнезе.

При антидромной (с широкими комплексами) пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в случаях, когда наличие синдрома предвозбуждения не доказано и не исключен диагноз желудочковой пароксизмальной тахикардии при хорошей переносимости приступа и отсутствии показаний к экстренной электроимпульсной терапии желательно проведение чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) во время пароксизма с целью уточнения его генеза и купирования. При отсутствии такой возможности следует использовать препараты, эффективные при обоих типах такхикардии: новокаинамид, амиодарон; при их неэффективности купирование производится как при желудочковых тахикардиях .

После испытания 1-2 препаратов при их неэффективности следует переходить к чреспищеводной стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ).

Сердечные гликозиды, антагонисты кальция группы верапамила, бета-адреноблокаторы абсолютно противопоказаны при фибрилляции предсердий (ФП) у больных с синдромом WPW, так как эти препараты могут улучшать проведение по дополнительному пути, что обусловливает увеличение ЧСС и возможное развитие фибрилляции желудочков (ФЖ)! При использовании аденозина(АТФ) возможно аналогичное развитие событий, однако ряд авторов все же рекомендуют его к применению – при готовности к немедленной электрокардиостимуляции (ЭКС).

·         Лечение очаговой (фокусной, эктопической) ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения)

Аритмия обычно проходит самостоятельно или, будучи связана с гликозидной интоксикацией или гипокалиемией, — после отмены гликозидов и коррекции уровня калия в крови . Специального лечения она требует только в редких случаях нарушений гемодинамики.

Хотя ни один из антиаритмических препаратов не способен восстановить синусовый ритм, добиться желаемого урежения ЧСС, как правило, можно с помощью:

o    Бета-адреноблокаторов (разжевать табл. пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) 20-80мг или атенолол ( Атенолол ) 25-50мг или пропранолол в/в струйно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) в течение 5-10минут с небольшой паузой после введения половины дозы — при отсутствии исходной гипотонии, под контролем АД и ЧСС ).

o    Пропафенона в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут.

o    Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг струйно в течение 5мин или капельно.

Дигоксин не оказывает существенного влияния на частоту желудочкового ритма, а верапамил даже может увеличить ее. Обеспечить физиологическую синхронность сокращений предсердий и желудочков позволяет двухкамерная электрокардиостимуляция (ЭКС). У отдельных больных с постоянной значительной тахикардией прибегают к катетерной модификации ствола пучка Гиса.

ПРОГНОЗ

Прогноз АВ-узловой реципрокной пароксизмальной тахикардии (ПТ) без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry) в большинстве случаев относительно благоприятный, так как тяжелые сопутствующие органические заболевания сердца обычно отсутствуют, и нарушения гемодинамики развиваются редко.

Прогноз АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей определяется тем, что пациенты с синдромом WPW имеют небольшой риск возникновения внезапной сердечной смерти (в 0.1% случаев). Наличие симптоматичной тахикардии в анамнезе, аномалии Эбштейна, семейный характер синдрома и некоторые особенности его морфологии, а также использование дигоксина, верапамила, дилтиазема может увеличить вероятность этого события.

Прогноз очаговой (фокусной, эктопической) ПТ из АВ-соединения ( непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) определяется основным заболеванием сердца.

ПРОФИЛАКТИКА

·         Предупреждение пароксизмов АВ-узловой реципрокной ПТ без участия дополнительных путей проведения (предсердно-желудочковая узловая тахикардия типа reentry)

У значительной части больных приступы предсердно-желудочковой узловой тахикардии возникают относительно редко, мало отражаются на общем состоянии и легко купируются. Профилактика пароксизмов с помощью длительной медикаментозной терапии или немедикаментозных методов показана только при их частом повторении и тяжелом течении, так как при этом необходимо соразмерять степень ухудшения качества жизни больного из-за аритмии с риском и выраженностью возможных осложнений лечения.

При редких пароксизмах, протекающих без нарушений гемодинамики, можно ограничиться только средствами купирования. При частых пароксизмах, сопровождающихся расстройствами гемодинамики, целесообразна хирургическая «модификация АВ-проведения – деструкция АВ-соединения (высокочастотная аблация), иногда (крайне редко) — с последующей установкой кардиостимулятора.

Эффективен длительный прием внутрь в виде «коротких» или ретардных форм следующих препаратов, угнетающих проведение в АВ-узле, а также их комбинаций:

o    Верапамил ( Изоптин , Финоптин ) в дозе 120-480мг/сут или дилтиазем ( Дилтиазем , Кардил ) 180-480 мг/сут.

o    Бета-адреноблокаторы: атенолол ( Атенолол ) по 50-100 мг/сут, или бисопролол ( Конкор , Бисогамма ) 5-10мг/сут, или метопролол (Беталок ЗОК, Вазокардин,Эгилок ) по 50-100 мг /сут, или пропранолол ( Анаприлин , Обзидан ) по 40-160 мг /сут. в 4 приема, или бетаксолол ( Локрен ) 10-20мг/сут.

o    Дигоксин ( Дигоксин ) в дозе 0.25мг/сут.

Для этой же цели применяют антиаритмические лекарственные средства: лаппаконитина гидробромид ( Аллапинин ) 50-100мг/сут в 3-4 приема, или пропафенон 450-900мг/сут, или этацизин 100-150 мг/сут, или Флекаинид 200-300мг/сут; или амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ) 200-400мг/сут (поддерживающая доза; насыщающая – 600-800мг/сут) или соталол ( Соталекс , Сотагексал ) 80-320 мг/сут. Существенно менее эффективны антиаритмики IА класса, этмозин.

·         Профилактика АВ-реципрокной ПТ с участием дополнительных путей проведения

При наличии аритмий на фоне WPW-синдрома “выжидательная” тактика (отказ от профилактической антиаритмической терапии) практически не используется. Наиболее радикальным методом профилактики тахиаритмий является хирургический.

Профилактика наджелудочковых тахикардий проводится по общим правилам). Однако противопоказана терапия верапамилом, дилтиаземом, дигоксином, поскольку они могут приводить к выраженной тахиаритмии во время возможного пароксизма мерцания предсердий.

Наиболее эффективны антиаритмические препараты 1С класса ( этацизин 75-200мг/сут, пропафенон (лучше ретардные формы) ( Пропанорм , Ритмонорм ) 600-900мг/сут), а также амиодарон ( Амиодарон , Кордарон ) (поддерживающая доза 200-400мг/сут). Альтернативой могут служить препараты IA класса ( дизопирамид 300-600мг/сут, хинидин 0.6мг/сут.), которые, однако, менее эффективны и более токсичны; могут применяться в сочетании с небольшими дозами бета-адреноблокаторов.

Специальную профилактику очаговой (фокусной, эктопической) ПТ из АВ-соединения (непароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения) не проводят.

Пароксизмальные тахикардии.

Основную трудность испытывает врач, сталкиваясь с остро развившимся пароксизмом тахикардии. Во-первых, ургентность ситуации лимитирует время на принятие решения и ограничивает возможности обследования больного для наиболее полного диагноза – решение зачастую приходится принимать только на основе объективного осмотра пациента и данных ЭКГ. Во-вторых, диагностику затрудняет отсутствие ЭКГ в динамике, особенно на фоне синусового ритма – что бывает особенно важно при регистрации пароксизмальной тахикардии с широкими комплексами. Для облегчения оказания помощи больным при возникновении пароксизмального НРС разработан диагностический алгоритм (3)

Пароксизмальные тахикардии с узкими комплексами — всегда являются суправентрикулярными (СВТ). К ним относятся: синусовая тахикардия — реципрокная и фокусная, предсердная тахикардия; атриовентрикулярная (АВ) узловая реципрокная и фокусная тахикардии; ортодромная АВ реципрокная тахикардия при синдроме WPW и скрытых дополнительных АВ соединениях (ДС), мерцательная аритмия (МА) — трепетание и фибрилляция предсердий. Дифференциальная диагностика в этом случае касается определения точной локализации и механизма тахикардии.

Рисунок 12. Суправентирккулярная тахикардия

При неравномерных интервала R-R наиболее частой причиной пароксизма является фибрилляция предсердий. Диагноз становится несомненным, если между комплексами QRS регистрируются волны f.

В случае регистрации регулярной тахикардии существенным подспорьем в дифференциальной диагностике является форма и положение зубца Р’ по отношению к комплексу QRS, если Р’ удается увидеть на ЭКГ.

В случае, когда интервал RP’ длиннее интервала P’R (Р’ во второй половине цикла R-R), наиболее вероятным является диагноз предсердной тахикардии (рисунок 13). Возможен также вариант реципрокной АВ тахикардии с вовлечением медленно проводящих дополнительных путей, атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии, илиочаговой АВ тахикардии – однако такие ситуации встречаются значительно реже. При атипичной АВ узловой реципрокной тахикардии антеградное проведение в круге осуществляется по быстрым путям и ретроградное – по медленным. В этом случае отрицательный в отведениях III и AVF зубец Р’ может располагаться перед QRS комплексом.

Рисунок 14. Синусовая тахикардия

Предсердная тахикардия (Рисунок 15). Возможные механизмы – аномальный автоматизм, триггерная активность или micro re-entry внутри одного очага в предсердиях. Точный механизм тахикардии обычными методами диагностики установить затруднительно. ЧСС колеблется от 100 до 200 уд/мин, регистрируется негативная или двухфазная Р’ волна во второй половине кардиоцикла, но ближе к середине (при замедлении АВ проведения Р’ волна может наблюдаться даже в первой половине). Если ведущим механизмом является аномальный автоматизм – для пароксизма характерен феномен «разогрева и охлаждения» тахикардии – когда возникновение тахикардии сопровождается постепенным нарастанием ее частоты, а прекращению ПТ предшествует постепенное замедление предсердного ритма. Так как в источник тахикардии не вовлечен АВ узел (АВУ), то блокада проведения по нему не прерывает тахикардию – таким образом, регистрация эпизодов АВ блокады, не прерывающей пароксизм, подтверждает предсердный характер тахикардии. Этот вид тахикардии часто встречается у пожилых пациентов на фоне ИБС.

Рисунок 15. Предсердная тахикардия

В случае, когда Р’ регистрируется в первой половине кардиоцикла – то есть Р’ следует за комплексом QRS, в циркуляцию волны re-entry, наиболее вероятно вовлечен атрио-вентрикуярный узел. Это может быть АВУ реципрокная тахикардия или АВ реципрокная тахикардия с вовлечением ДС. В случае АВУ реципрокной тахикардии (АВУРТ) циркуляция волны re-entry осуществляется внутри АВУ. При АВ реципрокной тахикардии (АВРТ) в циркуляцию волны re-entry вовлекается дополнительное АВ соединение. Таким образом, при АВУРТ длина циркулирующей волны меньше, что отражается на ЭКГ. При АВУРТ зубец Р находится близко к комплексу QRS или сливается с ним – как правило интервал между ними не превышает 0,07 сек. При АВРТ волна re-entry выходит за пределы АВУ и путь, который она должна пробежать, увеличивается — поэтому зубец Р отодвигается от QRS более чем на 0,07 сек, но остается в первой половине кардиоцикла (рисунок 16).

АВ узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) наиболее распространенный вариант ПСВТ, чаще наблюдает у женщин и редко сочетается со структурной патологией сердца (рисунок 17). Само понятие реципрокной тахикардии подразумевает, что в основе патогенеза нарушения ритма лежит механизм циркуляции волны re-entry. При АВУРТ циркуляция волны возбуждения происходит внутри АВУ между двумя функционально и анатомически диссоциированными путями проведения (a- и b-пути).

При типичной АВУРТ антеградное АВ проведение идет по медленным путям и ретроградно – по быстрым. В результате при записи ЭКГ Р-волна сливается с комплексом QRS или находится близко к нему (< 70 мс). В случаях, когда Р-волна не визуализируется, может быть полезным запись чреспищеводной электрокардиограммы.

Рисунок 17. Атрио-вентрикулярная узловая тахикардия

Если Р-волна отделяется от QRS более чем на 70 мс(0,07 сек) — скорее всего, мы имеем дело с АВРТ (ортодромный вариант). При ортодромном варианте реципрокной АВ тахикардии антеградное проведние осуществляется через АВУ, а ретроградное – через ДС (рисунок 18). В этом случае антеградное проведение идет через АВУ, а возврат волны re-entry — через ДС. При этом возбуждение проводится на желудочки физиологическим путем и комплексы QRS остаются узкими. Циркуляция волны re-entry осуществляется по большему кругу, чем при АВУРТ, поэтому зубец Р отстоит от комплекса QRS более чем на 0,07 сек (рисунок 19). В то же время при регитсрации такой ЭКГ следует помнить о возможности предсердной тахикардии с функциональным замедлением АВ проведения (как было сказано выше).

Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия необычного типа (желудочковый экстрастимул)

По цитируемой нами работе В. Strasberg и соавт. (1981) ретроградный ЭРП быстрого канала в среднем равнялся 445 ±94 мс с колебаниями от 290 до 620 мс. Ретроградный ЭРП медленного канала в среднем равнялся 349 ±115 мс с колебаниями от 210 до 550 мс. При таком соотношении рефрактерности преждевременный желудочковый экстрастимул может блокироваться у входа в быстрый канал и распространяться кверху по медленному ретроградному узловому каналу.

Повторный вход становится возможным в момент «критического» замедления ВА проводимости по этому каналу. При нарастающей по частоте желудочковой стимуляции у больных происходит постепенное удлинение V—А интервала в форме периодики Венкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового проведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия (А).

Такое же соотношение наблюдается при экстрастимуляции желудочков (H₃ опережает А.%). В. Strasberg и соавт. (1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретроградных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую реципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%). У остальных больных медленный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Brugada и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочковой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как будто не повышает вероятности воспроизведения этой тахикардии.

Недавно В. Lerman и соавт. (1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 больных как с помощью желудочковой, так и предсердной программированной электрической стимуляции. В этом отношении интересным представляется и тот факт, что из 31 больного, обследованного В. Strasberg и соавт. у 11 (35,5%) в АВ узле, помимо двух ретроградных каналов, были найдены два антероградных канала.

Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсердий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импульсы в ретроградном и антероградном направлениях. Легко себе представить, что при благоприятных обстоятельствах у некоторых из этих больных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узловой реципрокной ПТ.

Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия необычного типа

Неотложная помощь при пароксизмальных реципрокных АВ тахикардиях

Наиболее распространены формы наджелудочковой пароксизмальной тахикардии; их ошибочно многие десятилетия относили к предсерднои «классической» тахикардии. В настоящее время доказано, что в основе таких тахикардии лежит круговое движение импульса в области АВ соединения. Можно выделить несколько вариантов пароксизмальных реципрокных АВ тахикардии.

АВ узловую реципрокную тахикардию, АВ реципрокную тахикардию у лиц с синдромом WPW, АВ реципрокную тахикардию у лиц со скрытыми добавочными путями, проводящими импульс только в ретроградном направлении от желудочков к предсердиям, АВ реципрокную тахикардию у лиц с синдромом LGL.

Все эти варианты имеют ряд общих признаков:

1. внезапное начало приступа после одной или нескольких экстрасистол (чаще предсердных с удлинением интервала Р- R);
2. правильность (регулярность) тахикардического ритма без периода «разогрева»;
3. узкие наджелудочкового вида комплексы QRS;
4. устойчивость АВ проведения 1:1 и прекращение приступа при развитии блокады в каком-либо звене петли re-entry, в частности в АВ узле либо в добавочном пути;
5. острое окончание приступа, за которым может следовать посттахикардическая пауза.

Больные, страдающие приступами АВ узловой реципрокной тахикардии, старше по возрасту, чем лица с другими формами АВ реципрокной тахикардии; у половины из них находят органические изменения в сердце.

Для прекращения приступов этой тахикардии больные сами прибегают к вагусным приемам. Со временем их эффект понижается. Это обстоятельство, а также тот факт, что при затягивании приступа могут возникнуть нарушения кровообращения, заставляет больных обращаться за врачебной помощью. Препаратом выбора является верапамил (изоптин). Изоптин быстро (иногда «на игле») устраняет приступы у 85 — 90% больных. Сначала в вену вводят за 2 мин 2 мл 0,25 % раствора изоптина (5 мг), при необходимости — еще по 5 мг через каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. В более устойчивых случаях можно сочетать инъекции изоптина с вагусными приемами.

Все же у 10-15% больных не удается добиться эффекта. В подобной ситуации (не ранее чем через 15 мин после изоптина) лучше испробовать действие новокаинамида: 10 мл 10% раствора новокаинамида вводят в вену медленно вместе с 0,3 мл 1 % раствора мезатона. Последний не только противодействует понижению артериального давления, но через барорецеп-торный рефлекс стимулирует вагусное антероградное торможение АВ узла. Предпочтительным представляется медленное введение новокаинамида по описанной выше методике — не более 50 мг в течение 1 мин. В некоторых случаях прибегают к электрической кардиоверсии. После успешной ликвидации приступа, при отсутствии осложнений, больные могут оставаться дома.

Первые приступы тахикардии у больных с синдромом WPW нередко начинаются еще в детстве или в юности. У многих из них, помимо приступов тахикардии и признаков синдрома WPW, не удается выявить каких-либо других изменений сердца.

При лечении этих пароксизмов тахикардии поступают уже известным образом:

1. вагусные приемы (массаж синокаротидной области);
2. внутривенное введение 10 мг изоптина, что может быть эффективным;
3. внутривенное введение 5-10 мл 10% раствора новокаинамида;
4. электрическая кардиоверсия. Если пароксизм высокой частоты удается устранить одним электрическим разрядом, то это может служить дополнительным указанием на то, что импульс распространялся по длинной петле (добавочный вне-узловой путь).

Часто встречается форма АВ реципрокной тахикардии, связанная е функционированием скрытых ретроградных желудочково-предсердных добавочных путей. У таких больных, преимущественно молодых людей без органических изменений в сердце, на ЭКГ нет признаков синдрома WPW. Лечение приступов этой тахикардии осуществляется так же, как и других приступов АВ реципрокной тахикардии. После внутривенного введения изоптина можно видеть, непосредственно перед окончанием приступа, чередование длинных и коротких интервалов R -R.

Последняя форма АВ реципрокной тахикардии наблюдается у лиц с ЭКГ признаками синдрома LGL. Пароксизмы этой тахикардии подавляют с помощью лечебных мер, описанных выше. Госпитализация больных производится только при наличии осложнений.

Краткое описание

Пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (ПАВУРТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие функционирования re-entry в АВ — узле.

Пароксизмы могут появится в любом возрасте. Морфологическая основа — наличие нескольких путей проведения в АВ — узле, имеющих разные электрофизиологические свойства: • a — путь (канал) — медленный, имеет короткий эффективный рефрактерный период (ЭРП), расположен снизу и в задней части АВ — узла; • b — путь — быстрый, с длинным ЭРП, расположен наверху и в передней части АВ — узла.

Классификация • Типичная (медленно — быстрая, или slow — fast) ПАВУРТ • Атипичная быстро — медленная (fast — slow) ПАВУРТ.

Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.

Патогенез • Типичная (медленно — быстрая, или slow — fast) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по медленному a — пути, а возвращается на предсердия по быстрому b — каналу •• Необходимые условия — a — путь антероградный, b — путь антероградный и ретроградный, антероградный ЭРП b — канала больше антероградного ЭРП a — канала • Атипичная быстро — медленная (fast — slow) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по быстрому b — пути, а возвращается на предсердия по медленному a — каналу •• Необходимые условия — a — и b — пути функционируют как в антеро — , так и в ретроградном направлении, ретроградный ЭРП b — канала больше ретроградного ЭРП a — канала.

Общая характеристика

Реципрокная тахикардия характеризуется не только учащением биения сердца, но и значительным головокружением, признаками удушья. У больного снижается работоспособность, нарушается психоэмоциональный фон.

Узловая тахикардия заключается в контурах повторных входов возбуждения, которые образуются быстрыми и медленными путями. Чаще всего это возбуждение по медленным путям распространяется из предсердия в желудочек антеградным способом, а по быстрым путям – ретроградным.

Причина заключается в предсердной (ПЭ) или желудочковой (ЖЭ) экстрасистоле. Так, ПЭ способствует блокировке антеградного проведения импульсов по быстрым путям, поэтому они распространяются по медленным.

Но обратно из ЖЭ возбуждение проводится только по быстрым путям. И только в редких случаях желудочковая экстрасистола может проводиться ретроградным способом по быстрым путям к предсердию, а возвращаться обратно по медленным.

Учащенное сердцебиение может прекратиться при блокировке медленного пути. При этом контуры повторных входов не затрагивают желудочки. Следовательно, при реципрокной тахикардии возникает АВ-диссоциация.

Прогноз и профилактика

Данная болезнь не является опасной для здоровья, но игнорирование этой патологии может привести к сердечной недостаточности.

Чтобы поддерживать нормальное состояние, необходимо:

• отказаться от употребления алкогольных напитков и табакокурения;
• соблюдать диету – употреблять больше свежих витаминов, натуральных минералов и микроэлементов;
• отказаться от вредной холестериновой пищи;
• своевременно диагностировать болезни легких и сердца, а также избавляться от различных патологий;
• избегать стрессовых ситуаций и психоэмоциональных всплесков;
• больше двигаться и заниматься разрешенными видами спорта.

Реципрокная тахикардия является наследственной болезнью. Особой опасности для жизни человека патология не представляет, но лечить её нужно, так как существует риск возникновения сердечной недостаточности, которая впоследствии приводит к летальному исходу.

Подавляющее большинство случаев болезни протекает по благополучному сценарию. Единственным осложнением патологии при упорном течении может стать сердечная недостаточность. Такое развитие возможно, если снизится сократительная способность миокарда. Для жизни прогноз полностью благоприятный.

Специфической профилактики этого заболевания не существует, поскольку патология врожденная. Помочь избежать проблем подобного рода может своевременное обращение к кардиологу при подозрении на нарушения сердечного ритма, занятия спортом, здоровое питание.

При выявлении случаев атриовентрикулярной пароксизмальной тахикардии среди ближайших родственников необходимо пройти полное кардиографическое обследование на наличие проблем с электрической проводимостью в сердечной мышце.

Беременные женщины должны тщательно следить за своим здоровьем, выполнять назначения и рекомендации специалиста, у которого наблюдаются, с целью профилактики развития патологии сердца у будущего ребенка.

Что означает определение болезни

Причина появления пароксизмального, то есть неожиданного, учащенного, неритмичного сердцебиения находится в измененных электрических путях, которые формируют или проводят сигналы.

Прохождение импульса в атриовентрикулярном узле в норме должно замедляться, но этого не происходит из-за того, что узел разветвляется (раздваивается).  Аномальная активность электропроводящих каналов не связана с органическими или анатомическими изменениями мышечной структуры.

Пароксизмальной-АВ узловой реципрокной тахикардии свойственны, как и другим болезням, определенные симптомы.

В нашем случае врачи говорят о приступах учащенного ритмичного сердцебиения и об ощущении, так называемого трепыхания сердца, когда оно бьется при очень высокой частоте.

В период приступов наблюдаем одышку, слабость и головокружение, дискомфорт, а также боли в сердце, иногда – потери сознания с приступами удушья.

Поскольку частота сердцебиения бывает крайне высокой, то и потери сознания встречаются весьма не редко. Приступ иногда прекращается, если сделать глубокий вдох и на определенное время задержать дыхание. Также иногда помогает напряжение мышц живота, иначе – натуживание.

Пароксизмальная реципрокная ав узловая тахикардия

При лечении пациента с аритмией врач должен учитывать подтип и особенности того или иного нарушения ритма сердца. Это обусловлено не только необходимостью грамотного оказания неотложной помощи при приступе тахикардии, но и правильным определением показаний для хирургического лечения в перспективе, если такая потребность возникнет.

Именно поэтому и врачу скорой помощи, и дежурному врачу-кардиологу, и терапевту амбулаторно-поликлинической службы необходимо уметь четко и быстро определять основные критерии тахикардии на ЭКГ, а также помнить о препаратах, которые допустимо ввести пациенту с данным типом аритмии. Особенно это касается АВ-узловой тахикардии, или тахикардии из атриовентрикулярного соединения.

Итак, АВ-узловая тахикардия – это нарушение нормального ритма сердца, в основе которого лежат анатомо-физиологические и биоэлектрические процессы, приводящие к ускоренному сбросу электрических импульсов от мышечных волокон предсердий посредством атрио-вентрикулярного узла (предсердно-желудочкового) вновь к волокнам предсердий.

В норме пропускная способность АВ-узла составляет около 80-100 импульсов в минуту, а импульсы проводятся четко в антероградном направлении – от волокон предсердий к волокнам желудочков (по ножкам пучка Гиса и волокнам Пуркинье).

А в результате ускоренной импульсации волокна предсердий сокращаются в более частом ритме, а в сердце начинает одновременно функционировать два водителя ритма – синусовый узел и АВ-узел, чего в норме быть не должно.

Мышечные волокна предсердий при этом получают импульсы и от синусового узла, и от АВ-соединения. Частота сердцебиения резко возрастает, достигая 140 ударов в минуту и выше, а в некоторых случаях составляя 200-250 ударов в минуту.

Данная форма тахикардии встречается более, чем у 60% всех пациентов с тахикардиями, и чаще возникает у молодых людей до 40 лет, в основном регистрируясь у лиц женского пола без видимых проблем со здоровьем.

АВ-узловая тахикардия относится к наджелудочковым, или суправентрикулярным, тахикардиям. Это важное подразделение, которое указывает на то, что пароксизмы наджелудочковой , в том числе и АВ-узловой тахикардии, представляют не такую большую опасность для жизни человека, как желудочковая тахикардия.

По своим патогенетическим особенностям АВ-узловая тахикардия является реципрокной, то есть «противоположной», ведь частые импульсы проводятся не в антероградном направлении (от предсердий к желудочкам), а в ретроградном (обратном) направлении.

По характеру течения АВ-узловая тахикардия может быть пароксизмальной и непрерывно рецидивирующей (если приступы тахикардии возникают часто, чередуясь с нормальным ритмом).

Основным причинным фактором возникновения данной тахикардии является генетически детерминированное нарушение в строении АВ-узла. В клетках этого соединения, вместо единого пути проведения импульса формируется два пути.

В результате часть импульсов двигается по обычному, быстрому пути, а при наличии провоцирующих факторов импульсы начинают двигаться и по медленному пути. Но в связи с тем, что волокна желудочков воспринимают импульсы от быстрого пути, импульсы от медленного пути вынуждены вернуться обратно к предсердиям. Формируется петля «re-entry», или механизм повторного входа волны возбуждения.

У относительно небольшой части пациентов с АВ-тахикардией выявляется ВПВ-синдром, обусловленный наличием дополнительных пучков проведения в АВ-узле – Кента, Махейма и др. Обычно при синдроме ВПВ ускоренные импульсы двигаются в антероградном направлении, но у части пациентов – в ретроградном, именно у них и возникает реципрокная тахикардия.

Из пусковых факторов, способных спровоцировать активацию петли re-entry, следует отметить возникновение предсердной экстрасистолы или синусовой тахикардии. Именно в результате возникновения дополнительных сокращений предсердий и активизируется повторный вход волны возбуждения.

Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия относится к заболеваниям, которые провоцируют учащенный ритм биения сердца. Особенностью болезни является то, что импульсы проходят по раздвоенному АВ узлу, который не замедляет их.

Среди внутренних факторов, провоцирующих реципрокную пароксизмальную тахикардию, выделяют генетические мутации. В результате сердечная мышца приобретает врожденную аномалию: АВ узел расщепляется. Именно он призван замедлять импульс, идущий от предсердия к желудочкам.

Спровоцировать заболевание могут и другие факторы:

• курение;
• чрезмерные нагрузки;
• стресс;
• большое количество кофе, алкоголя.

В числе самых распространяемых болезней, недуги, связанные с сердечно-сосудистой системой, наверное, самые небезопасными.

С одной стороны, они, как правило, свидетельствуют о том, какой образ жизни ведет человек. С другой стороны, серьезность таких заболеваний не должна оставлять место для легкомыслия.

Сердечно-сосудистая система – очень сложный механизм и обойтись без врача-кардиолога просто невозможно.

Сегодня мы поговорим о весьма тяжелом заболевании сердечно-сосудистой системы – о пароксизмальной-АВ узловой реципрокной тахикардии.

Лечебная тактика

АВ-узловая пароксизмальная тахикардия лечится 2 типами методов.

Консервативное лечение направлено на предотвращение приступов и нормализацию ЧСС. Занимается подбором антиаритмиков врач, поскольку важно оценить не только тяжесть заболевания, но и состояние самого пациента.

Достаточно часто при заболевании назначаются такие средства, как Дилтиазем, Верапамил, Аденозин. Если приступ возник внезапно и резко, вплоть до удушья, начало не хватать воздуха, то желательно быстро вызвать карету скорой помощи.

Оперативное лечение выбирают при наличии соответствующих показаний:

• отсутствие действия препаратов, повышенное ЧСС сохраняется после смены нескольких медикаментов;
• плохо переносятся приступы или они возникают очень часто;
• случаи, когда невозможна длительная терапия антиаритмиками (беременность, юный возраст);
• профессия пациента связана с риском и есть опасность гибели при потере сознания.

При длительной тахикардии происходит постепенное ухудшение функциональный способностей сердца, а это уже грозит ишемией и даже инсультом. Если вначале здоровые пациенты способны переносить повышение ЧСС до 250 ударов за минуту, то в дальнейшем даже пульс 150-160 уд/мин патологически опасен.

Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия хирургически излечивается методикой радиочастотной абляции. Поскольку атриовентрикулярный узел раздвоен, необходимо разрушить один из путей, чтобы восстановить нормальное сердцебиение. Для этого по бедренной вене проводят катетер, через который подающимся импульсом он уничтожается.

Заболевание обладает благоприятным прогнозом, но если не проводить необходимую терапию, то из-за частых приступов есть опасность возникновения сердечной недостаточности. Каких-либо профилактических мер, способных уберечь от данного вида тахикардии, не существует, так как она врожденная.

Пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия хирургически излечивается методикой радиочастотной абляции. Поскольку атриовентрикулярный узел раздвоен, необходимо разрушить один из путей, чтобы восстановить нормальное сердцебиение.

Для этого по бедренной вене проводят катетер, через который подающимся импульсом он уничтожается.Заболевание обладает благоприятным прогнозом, но если не проводить необходимую терапию, то из-за частых приступов есть опасность возникновения сердечной недостаточности.

Каких-либо профилактических мер, способных уберечь от данного вида тахикардии, не существует, так как она врожденная. Если у родных было обнаружено заболевание, потребуется немедленно обследоваться для выявления патологии, чтобы вовремя и быстро предотвратить опасные последствия.

Пароксизмальная реципрокная АВ-узловая тахикардия: диагностика и лечение

В медицине считается, что пароксизмальная-АВ узловая реципрокная тахикардия – болезнь врожденная. Это определенная аномалия в строении сердца.

Причины ее появления ищут в определенных изменениях (мутации) генов. Мутация ведет к тому, что в период закладки и формирования сердца еще в утробе имеет место расщепление атриовентрикулярного узла. Речь идет об участке сердца, который отвечает за замедление проведения электрического импульса на пути от предсердия до желудочков.

Теперь стоит остановиться на том, какие условия могут привести к началу раздвоения АВ и появления болезни. Ученые считают, что риск появления болезни существенно возрастает вследствие:

• стрессов
• курения
• употребления кофе и алкоголя
• физических нагрузок.

Немало тщательных исследований показало, что больные на пароксизмальную АВ узловую реципрокную тахикардию всегда испытывают фактор,

В период приступов наблюдаем одышку, слабость и головокружение, дискомфорт, а также боли в сердце

который наблюдается со стороны нервной системы. Его ищут или собственно в сердце, или пытаются отыскать на более высоких уровнях нервной системы. То есть, в некоторой мере можно допустить, что приступы тахикардии возникают из-за патологических раздражений, которые образуются непосредственно в нервной системе.

Прийти к такому выводу помог тот нюанс, что у детей иногда нельзя выявить органическую составляющую или основу, как причину приступов. Значит ответ один – причина в психических травмах, которые и провоцируют приступ.

Диагностические практики

На сегодня болезни, связанные с сердечно-сосудистой системой очень тщательно исследуются. В результате мы получили немало практик, которые помогают на только лечить болезни, но и проделывать эффективную диагностику.

Обзор диагностик начнем из анализа анамнеза жалоб и их рассмотрения. Напомним, что если вовремя обратится к врачу, то шансы излечить болезнь всегда на порядок выше, чем в тех случаях, когда люди пытаются лечиться самостоятельно. С сердечно-сосудистой системой такие фокусы, как правило, заканчиваются весьма печально.

Среди жалоб, которые поступают от потенциальных пациентов, отметить стоит:

• учащенное сердцебиение
• приступы головокружения
• потери сознания и общая слабость
• приступы удушья.

Дальше идет анализ анамнеза жизни пациента. Здесь во внимание берут профессию. Ведь ряд профессий связаны с повышенным вниманием. Потому, эвентуальная потеря сознания чревата немалыми рисками. Анамнез семейной жизни главным образом касается выяснения факта присутствия в родственников заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Очередной диагностический метод – физикальный осмотр. Он заключается в том, что проводится изучение цвета волос, внешнего вида кожи, ногтей, а также изучается частота дыхательных движений и присутствие шумов в сердце, и наличие храпов.

Следующее исследование касается общего анализа мочи и крови.

Рассмотрим биохимический анализ крови. Его проводят с целью определения уровня общего холестерина. Последний делят на «плохой» и «хороший».

На сегодня болезни, связанные с сердечно-сосудистой системой очень тщательно исследуются

Первый способствует образованию, так называемых холестериновых бляшек, а второй – предотвращает этот процесс. Также биохимический анализ крови позволяет оценить уровень калия, и показатель сахара в крови.

Кстати, тщательные исследования во время диагностики проводят и затем, чтобы выявить возможные сопутствующие патологии. О сопутствующих патологиях узнают и проводя электрокардиографию (ЭКГ). Правда здесь нельзя выявлять специфических изменений.

Еще один интересный метод диагностики – суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру. Метод заключается в том, что в течение суток (или трех суток) записывается электрокардиограмма. Изучение записи позволяет выявить присутствие специфической тахикардии.

Поскольку запись ведется на протяжении даже 72 часов, то медики имеют возможность установить продолжительность приступа учащенного сердцебиения и обозначить те условия, которые провоцируют его (приступа) прекращение.

Эхокардиография, как метод диагностики, также очень важен. Ведь именно он помогает выявлять возможные структурные изменения в сердце, то есть определенные нарушения в построении и функционировании стенок, клапанов и перегородок.

Особенности лечения

На сегодня известны только два пути терапии пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии. Первый – консервативный путь, второй – хирургический.

В консервативном методе главное – предупредить появление приступов болезни. То есть применяются профилактические меры путем назначения

К хирургическому методу лечения можно прибегнуть только при наличии конкретных показаний

антиаритмических препаратов. Данные лекарственные средства должны предупреждать развитие процессов нарушающих ритм. Любой ритм, который не подобный нормальному человеческому, является проблемой для здоровья.

Если необходимо прекратить приступ тахикардии, то в консервативном методе используются с этой целью антиаритмические препараты, которые вводят внутрь.

К хирургическому методу лечения можно прибегнуть только при наличии конкретных показаний. Речь идет о частых приступах тахикардии. Дополнительным аргументом в пользу хирургического вмешательства является плохая переносимость приступов.

Следующее показание – приступы сохраняются после приема антиаритмических препаратов. Третье – если человек обладает профессией, для которой потеря сознания будет означать риск для жизни. И наконец, четвертое показание, случаи, когда лекарственная терапия нежелательна, поскольку длится на протяжении немалого времени. Пациентами тогда будут или молодые люди, или планирующие беременность.

Пароксизмальная-АВ узловая реципрокная тахикардия в современной медицине не является проблемой, которую нельзя разрешить. Как и в других случаях с болезнями, человек, который страдает недугом, должен самостоятельно прикладывать немало усилий и желания, чтобы выздороветь. Для некоторых усилие – это обратится к врачу.

Вовремя нанеся визит кардиологу, пациент сохраняет много шансов пройти эффективный терапевтический курс и выздороветь. Современные диагностические методы позволяют очень точно определить причину появления болезни, с тем, чтобы эффективнее и быстрее ее ликвидировать.