Лимфоцеле

Лимфорея – это патологическое состояние, которое возникает при повреждении лимфатических сосудов, вызывает воспалительные процессы в пораженной полости и приводит к крайней степени истощения. Лечение должно назначаться только врачом, поэтому самостоятельная терапия запрещена.

• Этиология
• Классификация
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение
• Возможные осложнения
• Профилактика

В результате повреждения начинает вытекать лимфоидная жидкость из сосуда, попадая в полость ближайших органов. Скорость ее вытекания будет зависеть от характера и вида травмы, может длиться от нескольких часов до целых суток, ухудшая тем самым состояние больного, что и приводит к крайней степени истощения, так как пациент теряет большое количество жидкости, белков, жиров и других веществ, которые являются жизненно необходимыми.

Диагностируется патология с помощью физикального осмотра, проведения лабораторных и инструментальных методов обследования.

При наружном проявлении патологии лечение носит консервативный характер: делаются перевязки, прописываются медикаменты. При внутреннем типе заболевания устраняют причину травмы, чистят организм, назначают поддерживающую терапию.

Прогноз при обильном истечении лимфы неблагоприятный: требуется оперативное вмешательство и восстановление потери полезных веществ в организме больного.

Этиология

Чаще всего лимфорея возникает по следующим причинам:

• открытые или закрытые повреждения крупных лимфатических сосудов;
• различные повреждения грудного протока;
• самопроизвольные разрывы из-за патологических изменений и деформаций сосудов;
• механические повреждения ткани;
• сбой венозного оттока в области ног;
• лечение радиотерапией;
• почечная недостаточность;
• образовавшиеся рубцы после хирургических процедур;
• воспаления сосудов;
• бактериальное поражение лимфатической системы.

Возможно развитие лимфореи после мастэктомии – это оперативная процедура, которая связана с удалением молочной железы с жировой клетчаткой, в которой содержатся лимфатические узлы. Назначается при онкологии или при онкологической предрасположенности наследственного характера.

Данный вид патологии может являться следствием простатэктомии, когда удаляется вся предстательная железа либо ее часть, но сложность заключается в риске задеть ближайшие сосуды.

В первое время субстанция, которая скапливается, является бесцветной или розоватой, затем становится мутной и темнеет.

Характер повреждения сосудов влияет на место скопления жидкости:

• открытые и закрытые травмы грудного протока способствуют скоплению в пределах грудной полости либо в брюшной полости;
• если повреждаются периферические сосуды в закрытой форме, то жидкость скапливается в межмышечных щелях или пропитывает окружающие ткани.

После множества клинических исследований ученые доказали возможность передачи заболевания по наследству.

Классификация

В зависимости от места скопления жидкости, лимфорея подразделяется на следующие разновидности:

• хилурия – развивается при попадании жидкости в мочевой пузырь, при этом наблюдаются выделения молочного цвета, появляются проблемы с мочеиспусканием, а также боли в районе поясницы;
• серома – образуется при травме, когда жидкость скапливается в межтканевой области, появляются болевые ощущения, а на месте рубца вытекает жидкость;
• хилоперикард – развивается при скоплении жидкости в перикарде, болевые ощущения появляются при большом скоплении жидкости, больной жалуется на боли в сердце, появляется одышка, кашель;
• хилоперитонеум – характеризуется скоплением жидкости в области живота, вызывая болезненные ощущения в области поясницы;
• хилоторакс – жидкость скапливается в районе плевры, усиливая одышку, общее недомогание, может привести к дыхательной недостаточности.

Каждая из разновидностей заболевания требует своевременной терапии, так как без лечения возникают осложнения.

Симптоматика

Доказана наследственная предрасположенность к лимфорее нижних конечностей, которая представляет собой изменения в подкожно-жировой клетчатке, из-за чего в ней застаивается лимфа, что приводит к появлению постоянных отеков ног, они сильно видоизменяются, опухают, наливаются щиколотки и голень. Чаще всего патология развивается после 40–50 лет.

Можно выделить общую симптоматику:

• сильный отек ног, который стремительно увеличивается;
• из-за истощения возникает чувство сильной слабости;
• болевые ощущения в области скопления жидкости;
• тяжесть в ногах;
• наблюдаются затруднения в ходьбе;
• происходят изменения кожных покровов;
• образуются язвы с сукровицей.

Симптоматика будет зависеть от того стадии заболевания.

Выделяют четыре стадии такого патологического процесса:

• 1-я стадия – симптоматика слабо выражена, возникает небольшой отек, который то исчезает, то появляется снова;
• 2-я стадия – характеризуется увеличением отечности, которая уменьшается при снятии нагрузки на ноги, после отдыха, и если не начать лечить патологию на этом этапе развития, могут возникнуть осложнения;
• 3-я стадия – симптоматика усиливается, появляется чувство тяжести и дискомфорта, отечность увеличивается и уже не зависит от степени нагрузки и отдыха, сама не проходит, появляются язвы на верхних кожных покровах ног, а при надавливании на опухшую поверхность пальцем остается вмятина;
• 4-я стадия – на этом этапе заболевание практически не лечится, нарушаются очертания ног, они становятся одутловатыми с бугристыми впадинами, пациент теряет способность передвигаться самостоятельно, усиливаются болевые ощущения, из язв на коже обильно вытекает сукровица.

На последней стадии пациент становится вялым, малоподвижным, наблюдаются проблемы со сном. Процент излечения очень маленький, так как патологию желательно лечить на первой, второй стадии развития, чтобы предотвратить возможные осложнения, связанные с усугублением заболевания.

Диагностика

При обращении в больницу врач проводит визуальный осмотр зоны патологии параллельно с опросом больного, ставится предварительный диагноз, после чего пациент направляется на дополнительные исследования, чтобы не допустить ошибок с точностью его постановки.

Обследование включает в себя следующие мероприятия:

• рентгенологическая диагностика;
• берется пункция полости, где скапливается жидкость;
• лимфография – вводится контрастное вещество и делается снимок, что позволяет проверить сосуды и обнаружить место патологии;
• лапароцентез – берется жидкость из полости живота, если там обнаруживается место локализации патологического процесса.

Только после результатов исследования можно поставить точный диагноз и определиться с дальнейшими терапевтическими методами.

Лечение

Терапия назначается после постановки точного диагноза и определения стадии развития заболевания.

На первой и второй стадии лимфорея лечится при помощи консервативных методов, которые включают в себя:

• прием медикаментов;
• ношение бандажа;
• специальные массажи.

Могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, которые будут направлены на улучшение тонуса кровеносных сосудов и уменьшение скопления жидкости:

• переменная пневмокомпрессия;
• электростимуляция сосудов;
• криотерапия;
• лазерная терапия низкой интенсивности.

Третья и четвертая стадия болезни требуют хирургического вмешательства, которое может иметь несколько видов:

• склерозирование сосудов;
• легирование;
• лимфовенозный анастомоз.

После проведения хирургических процедур больной получает специальное медикаментозное лечение, которое будет состоять в приеме противовоспалительных, антимикробных средств, препаратов для нормализации водного баланса, назначаются витаминно-минеральные комплексы.

Лимфоррагия после операции может наблюдаться у небольшого количества пациентов, перенесших всевозможные хирургические вмешательства, которые были связаны с другими видами заболеваний.

Самолечением заниматься не стоит, поскольку оно лишь усугубит состояние и ускорит течение болезни.

Может использоваться народная медицина – делаются специальные ванночки, компрессы, протирания, прикладывания листьев алоэ, капусты, но только после консультации с лечащим врачом.

Возможные осложнения

При лимфорее нижних конечностей на последних стадиях могут возникать следующие осложнения:

• инфекционные воспаления;
• дерматит;
• образование шрамов и деформации кожных покровов в местах язв.

Любая стадия развития патологического процесса данного вида требует своевременного вмешательства, чтобы предотвратить нежелательные последствия.

Профилактика

К профилактическим мероприятиям по предотвращению развития патологии относятся:

• выполнение гигиенических процедур в месте хирургического вмешательства, чтобы предотвратить проникновение вредоносных бактерий;
• после лечения не допускать перегрева организма, отменить посещение саун и бань;
• обрабатывать поврежденную кожу специальными увлажняющими средствами, чтобы не допустить образование трещин;
• заниматься физическими упражнениями, желательно больше ходить, можно бегать, что способствует хорошей циркуляции жидкости;
• соблюдать диету, контролировать свой вес.

При появлении первых симптомов заболевания обратиться в клинику и пройти диагностику.

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностирования с использованием ультразвуковых волн с целью обнаружения органических изменений в организме. Может быть использовано для лечения лимфоцеле (лимфатических кист) и профилактики вторичных онкогинекологических или онкоурологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование лимфатических кист (лимфоцеле).

Послеоперационный период онкологических гинекологических или урологических больных, несмотря на многочисленные методы дренирования малого таза, а в онкогинекологии и использования методики неполной перитонизации или «перитонизационных окошек» в большинстве случаев проходит с образованием лимфоцеле (ЛЦ). В клинике последнего наиболее опасным является формирование вторичных послеоперационных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза, которые в ряде случаев требуют повторных (иногда экстренных) хирургических вмешательств.

К вторичным послеоперационным осложнениям относятся: стеноз мочеточников, гидронефроз, бактериальное инфицирование лимфатической полости с образованием абсцесса, вследствие чего возможен разлитой перитонит или аррозивное кровотечение из подвздошных вен. Выраженное давление на прилежащие сосуды нарушает в них кровообращение, что является предрасполагающим фоном развития венозного тромбоза, исходом которого вероятна тромбоэмболия легочной артерии.

Консервативный метод лечения лимфатических кист, заключающийся в пункциях с введением в полость кисты антибиотиков, показывает только 40% эффективности.

Известен способ лечения ЛЦ путем хирургического вмешательства, а именно: лапароскопической марсупиализации. Данный способ осуществляют с предварительным введением в полость ЛЦ контрастного вещества (мителен синий) для более точного установления месторасположения последнего. Данный метод лечения не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям.

Другой известный способ «лапароскопической марсупиализации» также является хирургическим, но с интраоперационным трансвагинальным УЗИ, которое применяют с целью определения локализации лимфоцеле (Mekaru К, Kamiyama S, Masamoto H. et al. Laparoscopic marsupialization of pelvic lymphocele under transvaginal ultrasonographic guidance. // J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jul-Aug; 15 (4): 498-501).

Наиболее близким к заявляемому способу по совокупности существенных признаков является хирургическое лечение, в случае неэффективности консервативной терапии или развития последовательных осложнений (нагноение кисты, сдавление мочеточника и т.д.), заключающееся во вскрытии, опорожнении, марсупиализации стенок кисты и тампонировании ее полости (Олейник В.В. «Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки матки и тела матки»: Дисс. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1996 г.). Принят в качестве прототипа.

Однако предлагаемый автором хирургический метод лечения, также как рассмотренные выше, не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям. Другие способы лечения лимфатических кист, используемые в известном способе, самим же автором ставятся под сомнение. Нежелательным в применении вакуумдренирования является то, что по мере падения давления, создаваемого аппаратом, происходит активное поступление новых порций лимфы в замкнутую полость забрюшинного пространства из пересеченных лимфатических сосудов. Наряду с этим трубки, с одной стороны, разобщают раневые поверхности и поддерживают существование полости, с другой — оказывают на ткани механическое раздражение и тем самым вызывают усиленную секрецию.

Автор способа-прототипа рекомендует также всем больным раком шейки матки и тела матки на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить УЗИ подвздошных областей и мочевыводящих путей. Однако одноразовое послеоперацонное УЗИ недостаточно, поскольку, как показывает клиническая практика, формирование ЛЦ возможно в более поздние сроки после операции, вплоть до тридцать второго дня.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения ЛЦ и профилактики вторичных онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование ЛЦ.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

— возможность выбора оптимальной тактики ведения онкогинекологических и онкоурологических больных после лимфаденэктомии за счет применения комплекса УЗИ с использованием выделенных 3-х типов эхографической картины ЛЦ;

— возможность избежать повторных хирургических вмешательств пациентов с целью устранения ЛЦ на основании эхографических признаков типа ЛЦ с использованием инвазивных приемов лечения под контролем УЗ;

— расширение области выявления возможного формирования ЛЦ в различные сроки его появления.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе, на 7-й день после онкоурологической или онкогинекологической операции осуществляют диагностическое УЗИ подвздошной области и мочевыводящих путей.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению ЛЦ и на основании эхографических признаков типа ЛЦ осуществляют инвазивное лечение путем аспирационных пункций и/или дренирования под контролем УЗ.

Сущность изобретения заключается в следующем.

В клиническом течении послеоперационных ЛЦ наблюдаются различные исходы. При небольших размерах происходит их самопроизвольное рассасывание. Увеличение размеров ЛЦ сопряжено с возможностью формирования ряда вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. Появляются признаки гидронефроза, тромбоза и/или стойкие отеки нижних конечностей. Возможно развитие кишечной непроходимости, отека мягких тканей лона и половых губ. Присоединение инфекции грозит формированию абсцесса, требующего хирургического вмешательства.

Авторами заявляемого изобретения установлено, что для профилактики возможных вторичных осложнений всем пациентам, перенесшим тазовую лимфаденэктомию, необходимо обязательное УЗ динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременной диагностики и при необходимости лечения ЛЦ.

Динамическое УЗ наблюдение за больными, перенесшими тазовую лимфодиссекцию, следует начинать с 7 дня после операции, либо через 2-3 дня после удаления дренажа.

В зону УЗИ должны входить брюшная полость, почки, забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции.

В случае отсутствия формирования локального скопления лимфы при первом УЗИ целесообразно его повторить 2-3 раза с промежутком в 5-7 дней.

Проведенное авторами исследование позволило определить понятие ЛЦ как скопление лимфы в образовавшихся после операции свободных пространствах вследствие выполнения лимфаденэктомии с иссечением жировой клетчатки.

ЛЦ появляются в период с 5-6 по 32 день после операции. Обычные места его расположения: область обтураторных ямок, вблизи подвздошных сосудов, полость малого таза, редко предпузырная клетчатка.

Авторами определено, что структура ЛЦ, изначально всегда жидкостная, неизбежно имеет тенденцию к сгущению и проявляется разной степенью организации. ЛЦ обязательно последовательно претерпевает временные изменения, характер которых выявляется с помощью УЗ мониторинга.

В соответствии с выявленными эхографическими признаками авторами классифицировано три типа ЛЦ:

Эхографическая картина I типа — ЛЦ с жидкостным содержимым. Появившееся в послеоперационном периоде образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями (перегородками). Последнее формируется со 2 дня после операции или удаления дренажа.

Эхографическая картина II типа — ЛЦ с начальными признаками организации (начало формирования капсулы). Образование с четкими контурами пониженной эхогенности с тонкими единичными или множественными включениями (перегородками) формируется на 3-8 день с момента появления ЛЦ.

Эхографическая картина III типа — ЛЦ с признаками организации. Образование с четкими контурами, пониженной или слабопониженной эхогенности с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок разной толщины (тонких и толстых), которые объединяются или сливаются между собой, образуя сетчатую или губчатую структуру. Возможна и другая эхо-картина данного типа, имеющая в вышеописанной структуре участок пониженной эхогенности, свидетельствующий о продолжающем поступлении лимфы. Подобный тип формируется после 6-го дня с момента появления ЛЦ.

Наблюдения показали, что накопление лимфы прекращается к 38-60 дню с момента появления ЛЦ.

Результаты проведенного авторами исследования показали, что определение оптимальной тактики ведения больных непосредственно зависит от динамического наблюдения за ЛЦ и от типа их развития.

Благодаря применению разработанного алгоритма диагностики и применению усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем УЗИ — аспирационной пункции и/или дренирования, пациентам удалось избежать повторных хирургических вмешательств для эвакуации ЛЦ.

Способ осуществляют следующим образом.

Обследование пациентов проводят на ультразвуковых сканерах в режиме реального времени, конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 5-7 МГц, вагинально-ректальным датчиком 6-9 МГц.

В зону осмотра обязательно входит брюшная полость и забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедреных сосудов, послеоперационный рубец, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Комплекс диагностических процедур предусматривает и внутриполостное исследование (трансвагинальное и/или трансректальное), позволяющее более качественно визуализировать район удаленных структур, так как формирование гематом или воспалительных изменений в местах операционного вмешательства может иметь сходную эхографическую картину и клиническую симптоматику с ЛЦ.

Как для проведения первичной эхографической диагностики ЛЦ, так и для оценки возможности его инвазивного лечения под контролем УЗИ необходимы сведения о взаимоотношении патологической полости с сосудистыми структурами. Для этого к исследованию в В-режиме добавляют исследование в режиме пульсового и энергетического допплеровского картирования.

Эхографическими признаками формирования ЛЦ служит визуализация дополнительного образования, локализующегося в области хирургического вмешательства с однородным внутренним содержимым и/или наличием нитевидных гиперэхогенных включений (перегородок). Его контурами являются прилежащие петли кишки, сосудистый пучок, костные структуры таза.

В некоторых случаях, для правильной интерпретации выявленной «лишней» зоны, в которой возможен и мочевой затек, и геморрагическое содержимое, и серозное отделяемое, и ЛЦ, выполняют аспирационную пункцию. Полученный материал подвергают биохимическому исследованию, проводят микроскопический и бактериологический анализы. Его физические и химические свойства, оцененные на основании классических представлений о выпотных жидкостях, свидетельствуют о том, что материал смешанный и в основе своей является серозно-фибринозным экссудатом.

Проведенное авторами исследование показало, что эффективность лечения ЛЦ непосредственно зависит от эхографической картины типа развития последнего и результатов последовательного динамического наблюдения.

Тактика наблюдения и лечения больных при лимфоцеле следующая:

— при эхографической картине 1-го типа ЛЦ с предполагаемым объемом жидкости до 10 см³ проводят следующий осмотр через 3-5 дней. В случае нарастания объема, превышающего 30 см³, и даже не обнаруживая признаков уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, связанного с нарушением оттока крови, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день. Если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, то выполняют повторную пункцию. Установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа.

— при эхографической картине II-го типа ЛЦ с объемом меньше 25 см³ повторяют УЗИ через 3-5 дней. Обнаружив постоянное увеличение образования с объемом большем 40 см³, и/или определив признаки уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день. При дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое. Дренаж применяется в случае непрекращающегося накопления лимфы.

— при эхографической картине III-го типа ЛЦ, любого размера с признаками организации, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней. Определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см³, повторно осматривают пациента через 3-5 дней. Увеличение объема жидкостной структуры служит показанием для аспирационной пункции и контрольного УЗИ в последующие 3 дня. Дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.

Показанием к проведению аспирационных пункций является: выявление ЛЦ III или II типа, признаки нарастающего локального поступления лимфы, уретеропиелокаликулэктазии, сдавления подвздошных сосудов, воспалительных изменений в лимфатической полости при объеме менее 15 см³. Целесообразность повторения данной методики не более 3 раз, в случае непрекращающегося накопления лимфы устанавливают дренаж.

Показанием к использованию дренажа типа «pig tail» служат: ЛЦ любого типа, тенденция к прогрессивному поступлению лимфы, неэффективность аспирационных пункций, признаки уретеропиелокаликулэктазии, сдавление подвздошных сосудов, воспалительные изменения в лимфатической полости при объеме, большем 15 см³.

Выявив показания для лечения ЛЦ, выбирают вариант инвазивного вмешательства под контролем УЗИ, определяя условия доступности образования для их проведения, а именно: отсутствие по ходу пункционной трассы петель кишечника и магистральных сосудов. Далее проводят манипуляцию одним из способов: аспирационной пункцией (иногда многократной) или дренированием с установкой дренажа типа «pig tail».

Предлагаемый способ разработанной УЗ-методики позволяет своевременно диагностировать и эффективно устранять сформировавшиеся ЛЦ с целью профилактики возможных вторичных осложнений, что дает возможность онкологическим больным избежать повторных хирургических вмешательств.

В результате проведения инвазивного лечения под контролем УЗИ представленными способами в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена во всех наблюдениях результат был эффективным, а именно: в процессе динамического наблюдения ни по данным УЗИ, ни по клинической картине не отмечалось признаков повторного формирования полости ЛЦ.

Примеры выполнения

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака шейки матки 1b, T1b, N0, M0, в январе ей была выполнена расширенная экстирапация матки с транспозицией яичников. Послеоперационное гистологическое заключение: малодифференцированный плоскоклеточный рак. В 21 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей — справа 7, слева 6; из подвздошных областей — справа 5, слева 3) метастазов опухоли не обнаружено, определен синусный гистиоцитоз, жировое замещение лимфоидной ткани.

УЗИ проведено на 7-й день после операции — признаков ЛЦ, а также свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не отмечены.

При следующем сонографическом наблюдении на 12 сутки после операции визуализировалось в правой подвздошной области медиально и над правыми наружними подвздошными сосудами лимфоцеле II типа объемом 20 см³. Также определялась свободная жидкость в полости малого таза около 50 см³. Назначен контрольный осмотр через 3 дня.

15-е сутки после операции: ранее выявленное ЛЦ II типа в правой подвздошной области увеличилось до 45 см³, появились эхографические признаки незначительного сдавления правой подвздошной вены. В полости малого таза объем свободной жидкости уменьшился до 40 см³. Учитывая увеличение лимфатического скопления правой подвздошной области, произведена аспирационная пункция, получено 44 см³ светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений).

18-е сутки: лимфоцеле II типа в правой подвздошной области вновь накопилось до 45 см³. Была выполнена аспирационная пункция лимфатического скопления и эвакуировано 40 мл светлого содержимого.

21-е сутки: сонографические признаки ЛЦ в правой подвздошной области III типа размером 35 см³. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства эхографическая картина без особенностей. В полости малого таза определяется свободная жидкость объемом около 20 см³.

Следующие контрольные УЗИ проводили на 24, 29, 38-е сутки — ЛЦ III типа без признаков накопления лимфы, стабильно уменьшающееся в размерах. Накопление свободной жидкости в полости малого таза не отмечено. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства — без изменений.

50-е сутки: при сонографическом осмотре брюшной полости, забрюшинного пространства, полости малого таза — эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей не выявлено.

Таким образом, применение аспирационной пункции под контролем сонографии и индивидуальное динамическое УЗ-наблюдение позволили купировать лимфоцеле и предотвратить возникновение тяжелых вторичных осложнений.

2. Больной Ч., 63 года, вес 92 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациент проходил лечение по поводу рака предстательной железы 1ст, Т1б, Н0, М0, в апреле 2006 г. была выполнена радикальная простатэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: аденокарцинома обеих долей предстательной железы. В 17 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей — справа 6, слева 4; из подвздошных областей — справа 3, слева 4) очаги липоматоза и гиперплазии лимфоидной ткани.

Послеоперационное УЗ наблюдение за пациентом начали с 7-го дня после операции: в левой подвздошной области определяется ЛЦ II типа с объемом 20 см³ — без эхо-признаков воспалительных изменений, сдавления сосудов и признаков пиелокаликулэктазии; в других отделах брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза — свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Назначен контрольный осмотр через 2 дня.

На 9-е сутки при сонографическом исследовании, в левой подвздошной области отмечено увеличение до 50 см³ ранее выявленного ЛЦ I типа; в остальных органах и системах особенностей не наблюдалось.

На 10 сутки ЛЦ I типа в левой подвздошной области увеличилось до 85 см³, в связи с чем произведена аспирационная пункция и получено 85 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). При УЗ-осмотре других областей брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза, прилежащих органов и систем эхографическая картина без изменений.

При контрольном осмотре через 2 дня (12 сутки) ранее определяемое ЛЦ увеличилось до 150 мл, появились эхографические признаки сдавления наружных подвздошных сосудов слева и пиелокаликулэктазии левой почки. Вследствие обнаруженных изменений в органах и увеличения лимфатической полости практически в два раза решено применить методику дренирования ЛЦ под контролем УЗИ. Дренаж стоял 16 суток. Больной отмечал количество отделяемого из дренажа, показатели температуры тела. Контрольные УЗ-осмотры проводились каждые 3-6 дней. Экссудата выделялось до 190 мл за сутки; начиная с 23 суток после операции (с 11 суток после установки пластикового катетера), его количество постепенно уменьшалось, и на 27-28 сутки после операции (15 и 16 сутки после постановки дренажа) составляло 10 мл, отмечалось незначительное повышение температуры тела до 37,1°С. На 16 сутки дренаж удален, при динамических УЗ-осмотрах пациента на 3, 10, 20 и 30 сутки после удаления дренажа УЗ-картины поступления лимфы не визуализировалось.

Таким образом, применение методики аспирационной пункции и дренирования под контролем сонографии позволило купировать лимфоцеле и предотвратить появление вторичных осложнений, связанных с ним.

3. Больная И., 44 года, вес 80 кг, рост 164 см.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациентка проходила комбинированное лечение по поводу рака шейки матки IB2, T1b2N0M0. В ноябре 2007 г. ей была выполнена расширенная экстирапация матки с придатками. Послеоперационное гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Удалено 19 лимфатических узлов (из обтураторных областей — справа 6, слева 6; из подвздошных областей — справа 3, слева 4).

УЗИ проведено на 7 и 12 дни после операции. ЛЦ, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не визуализировалось. Следующее контрольное сонографическое обследование назначено через 10-14 дней.

При плановом УЗ-осмотре на 22 сутки после операции выявлено ЛЦ II типа объемом 10 см³ в левой подвздошной области без вторичных осложнений. При следующем динамическом УЗИ на 29 сутки после операции и проведения 2 сеансов лучевой терапии у больной обнаружены воспалительные изменения ранее выявляемого ЛЦ размером 12 см³. При этом самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, температура тела нормальная, хотя женщина отмечала невыраженные болевые ощущения в левой подвздошной области. При аспирационной пункции лимфатического скопления получено мутное содержимое. Цитологическое исследование эвакуированного материала подтвердило воспалительные изменения, но бактериологический анализ роста микрофлоры не выявил. Пациентке проводилась противовоспалительная терапия.

Контрольный УЗ-осмотр проводили через 5 дней после предыдущего исследования — эхографические признаки воспалительных изменений и размер ЛЦ прежние, температура тела женщины 36,7°С, жалоб не предъявляла. Следующее УЗ-наблюдение произведено через 6 дней — ЛЦ уменьшилось до 3,3 см³, температура тела больной

36,6°С, жалоб не было. При следующих УЗИ через 7, 14 и 60 дней ЛЦ не определялось.

Таким образом, разработанный индивидуальный план тактики ведения пациентки с послеоперационным ЛЦ привел к своевременной диагностике и лечению выявленного осложнения.

4. Больная Ж., 66 лет, 71 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака эндометрия 3 ст., T3b, N0, M0. В июле 2006 г. ей была выполнена экстирапация матки с придатками, подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. В 19 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей — справа 4, слева 4; из подвздошных областей — справа 6, слева 5) метастазов опухоли не обнаружено, отмечается синусный гистиоцитоз, гиперплазия лимфоидной ткани. На втором этапе лечения ей была назначена лучевая терапия.

УЗИ проведено на 7 сутки после операции: признаков ЛЦ и патологических особенностей в проекции оперативного вмешательства, а также свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве не визуализировалось.

Однако на 12 сутки в полости малого таза выявлено лимфатическое скопление I типа 50 мл, на 18 сутки — оно увеличилось до 90 мл и имело УЗ-признаки II типа, на 21 сутки объем был 120 мл и соответствовал ЛЦ II типа. Патологических данных при сонографическом осмотре других органов и систем не отмечено. Температура тела больной была нормальной, но с увеличением лимфатического скопления пациентка стала жаловаться на постоянное чувство распирания внизу живота. В связи с тенденцией к увеличению лимфатической полости произвели аспирационную пункцию, и эвакуировали 120 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). Эту манипуляцию проводили через влагалище, предварительно проведя его обработку, так как этот доступ в данной ситуации был наименее травматичным.

С 22 дня пациентке стали проводить лучевое лечение.

При динамическом УЗИ на 23 сутки после операции лимфатическое скопление в полости малого таза составило 110 мл и соответствовало картине ЛЦ II типа, проведена повторная аспирационная пункция аналогичным способом. При осмотре других органов — патологических проявлений не выявлено.

При динамических контрольных сонографических осмотрах пациентки на 25, 30, 40 сутки — ЛЦ в полости малого таза составило 30 см³ и соответствовало ЛЦ III типа, на 50 сутки — оно уменьшилось до 12 см³, а на 90 сутки после операции лимфатическое скопление не определялось. При всех наблюдениях эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также воспалительных изменений, симптомов сдавления сосудов, пиелокаликуэктазии не возникло.

Таким образом, применение методики аспирационной пункции под контролем сонографии позволило купировать ЛЦ и предотвратить возможные вторичные осложнения, связанные с ним. Несмотря на то что манипуляции проводились во время прохождения лучевой терапии, каких-либо осложнений не отмечено. В итоге больная успешно прошла комбинированное лечение.

Способ профилактики и лечения онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, включающий диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) подвздошной области и мочевыводящих путей на 7-й день после операции, отличающийся тем, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению лимфоцеле осуществляют лечение следующим образом: при эхографической картине I типа лимфоцеле — образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями, с предполагаемым объемом жидкости до 10 см³ проводят следующий осмотр через 3-5 дней, в случае нарастания объема, превышающего 30 см³, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день, если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, выполняют повторную пункцию, установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа; при эхографической картине II типа лимфоцеле — с начальными признаками организации, представляющими собой образование с четкими контурами пониженной эхогенности, с тонкими единичными или множественными включениями, с объемом меньше 25 см³ повторяют УЗИ через 3-5 дней, обнаружив постоянное увеличение образования с объемом, большим 40 см³, и/или, определив признаки уретеропиелокаликоэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день, при дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое, дренаж устанавливают в случае непрекращающегося накопления лимфы; при эхографической картине III типа лимфоцеле — с признаками организации, представляющими собой образование с четкими контурами пониженной или слабо-пониженной эхогенности, с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок, которые объединяются или сливаются между собой, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней, определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см³, повторно осматривают пациента через 3-5 дней, при увеличении объема жидкостной структуры проводят аспирационную пункцию и контрольное УЗИ в последующие 3 дня, дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.

Лечение в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом. Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи. В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.

При лимфорее на фоне лимфостаза (лимфедемы) мы проводим активную консервативную терапию, включающую ручной лимфодренаж и бандажирование. После того, как удается ликвидировать лимфатический застой — лимфорея прекращается сама по себе.

Осложнения лимфореи

Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее.

Лимфатическая жидкость-это естественная “пища” для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.

Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.

Прогноз при лимфорее

В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.

Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ дренирования лимфоцеле, включающий ультразвуковое определение местоположения лимфоцеле, лапароскопическое создание сообщения между полостью лимфоцеле и брюшиной, отличающийся тем, что дополнительно под контролем ультразвука пунктируют полость лимфоцеле со стороны передне-боковой стенки живота и вводят краситель, а сообщение полости лимфоцеле и брюшины осуществляют троакар-катетером с памятью формы, который под контролем лапароскопа пункционно устанавливают в полости лимфоцеле, при этом дистальный конец катетера фиксируют в полости лимфоцеле, а проксимальный пересекают на расстоянии 3-4 см от полости и удаляют.